中医药特色医养结合示范申报表.doc

中医药特色医养结合示范基地

申报表

单位（盖章）：

法人代表：电话：

联系人：手机：

申报时间：年月日

申报表

基地名称：

单位名称：

性质（国有/民营等）

注册时间

基地总面积（亩）

注册资金

（万元）

在职在编人数

实际人数

编制床位数

实际床位数

入住率

上年服务人数

上年服务收入

中医科人数

是否独立设置中医科

中医科面积㎡

（养老机构）

上年中医服务收入

注册地址

邮政编码

E-mail

传真

联合申报单位

获得荣誉称号

优先自我推荐

中医壮瑶医适宜技术应用及掌握情况

基本概况

（可另附页）

材料真实性承诺

申报承诺：

法人（代表）签名

（建设单位盖章）

年月日

主管部门审核意见表

经办人：联系电话：

县级相关部门会同审核意见：

县级中医药主管部门审核（盖章）

年月日

经办人：联系电话：

设区市综合推荐意见：

市级中医药主管部门审核（盖章）

年月日

中医药特色医养结合示范基地推荐汇总表

市：填报人：联系电话：

序号

所属县

申报基地名称

申报人

部门和职务

手机

备注

推荐单位（盖章）：

2020年月日