2025年医师资格审核申请表 .pdfVIP

操千曲尔后晓声，观千剑尔后识器。——刘勰

医师执业注册申请审核表

姓名:

医师资格级别:

类别:

医师资格证书编码:

医师执业证书编码：

填表时间：年月日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚.

3、封面、表1-2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执

业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写.

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生.

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科

目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科

目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组

太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》

织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多,可另加附页。

12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

近期

姓名性别二寸免冠

正面半身

彩色照片

出生年月民族

所学系、

学历

专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职

务任职资格

身份证号码

申请执业

机构名称

及登记号

申请执业邮政

机构地址编码

申请执业类别

获得执业助理医

师资格的时间

获得执业医师资

格的时间

志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间单位技术职务证明人

身体和健

康状况

业务水平

考核机构

或组织的

名称和培

训时间及

考