2025年劳动仲裁申请书范本(5篇) .pdfVIP

先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

劳动仲裁申请书范本(精选5篇)

劳动仲裁申请书范本1

申请人：

被申请人：四川__制药有限公司。

地址：四川___107国道东侧。

法定代表人：李__。

申请请求：

一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金16008元,一次性伤残就业

补助金32016元。

三、请求裁决被申请人为申请人补缴20__年3月至20__年2月期间的社会保险;不能补

缴的，赔偿损失。

四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金18585元。

五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费42990元。

六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资4500元。

事实与理由：

申请人于20__年3月入职被申请人四川__制药有限公司工作。20__年2月11号凌晨3

时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经郑州市劳动能力

鉴定委员会评定为玖级伤残。根据《工伤保险条例》及《河南省工伤保险条例》的规定，申

请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请

人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作12个小时，也从未支付过

加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人

作为一名劳动者的合法权益。申请人已于20__年2月份与被申请人解除劳动合同。现为维

护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!

此致

学而不知道，与不学同；知而不能行，与不知同。——黄睎

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

劳动仲裁申请书范本2

申请人：

被申请人：

负责人：

仲裁请求：

一、裁令申请人与被申请人之间解除劳动关系。

二、1、停工留薪工资4个月_3120.67元/月=12482.68元。

2、住院期护理费29天_104元/天=3016元。

3、住院期伙食补助费29天_10元/天=290元。

4、伤残补助金11个月_3120.67元/月=34327.37元。

5、一次性工伤医疗补助金9个月_3120.67元/月=28086.3元。

6、一次性伤残就业补助金9个月_3120.67元/月=28086.3元。

共计：106288.65元

事实和理由：

一、因申请人不能提供原工资相关证据，故上述第一、四项请求原工资标准只能按六盘

水市上年度平均工资计算。

二、申请人于20__年_月_日，在被申请人单位井下工作面工作时不慎掉入溜子将手指

打伤，当天送到六盘水市____治疗，出院时该院诊断证明书为：

1、右手示中指中节指骨骨折;

2、右手示中指血管神经肌腱损伤;

3、右手环指末节指体缺失;

为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载

4、右手环指皮肤软组织挫裂伤。住院__天，康复期__天，经被申请人申请：于20__年

_月__日水城县人力资源和社会保障局以水劳工伤认字【____】第__