2025年员工工伤认定申请模板(标准版) .pdfVIP

百学须先立志。——朱熹

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员工工伤认定申请模板

编号：_________________

工伤认定申请表

申请人(单位)：__________________公司(单位盖章)或

__________(个人)

受伤害职工：______________

申请人与受伤害职工关系：_________________劳动关系

申请人地址：_________________路_______________街道__________

号__________楼

邮政编码：_________________55_______________

联系电话：_________________13___________________

填表日期：_________________20__________年_____月__________日

劳动和社会保障部制

填表说明

1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，

按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接

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英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

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触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受

伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于以下情况应提供相关的证明材料：

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判

决书或其他有效证明;

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通

管理等部门的责任认定书或其他有效证明;

(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或

其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的

结论;

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救

无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明;

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按

照法律法规规定，提交有效证明;

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交

《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明;

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填

内容是否真实。

9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属

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志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟

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实，法定代表人签字并加盖单位公章。