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鼻出血护理查房

病程简介

刘力更男性33岁农民，因“鼻出血”在门诊行双侧鼻腔碘仿纱条填塞后于1-20，11：30收入病房。自述头痛、头晕，T37.1℃P96次/分R24次/分Bp171/104mmHg入院后给予二级护理，指导其进普通饮食，指导其卧床休息，遵医嘱建立静脉通路，以补充血容量，改善微循环。

护理评估

病因方面

局部因素：如鼻中隔偏曲，鼻腔鼻窦的炎症、异物、外伤，鼻及鼻咽良恶性肿瘤等。

全身性因素：如心血管系统疾病、血液系统疾病、肝脾肾等的慢性病、内分泌失调、急性传染疾病及其他易出血性疾病。

中毒：接触一些有毒的化学物质，如汞、磷、砷等。

既往史：询问了解病人以往身体健康情况，有无出血性疾病及出血倾向。

家族史：了解病人家族中是否有遗传性疾病，如血友病、遗传性毛细血管扩张症等。

护理体检：重点检查病人体温、脉搏、血压的变化，并注意病人的精神、意识及全身状况，如面色苍白、出汗、脉搏细速、血压下降则表明有失血性休克。

护理评估（续）

主要表现：轻者仅涕中带血，重者则多量反复出血，甚至一次性出血即可出现失血性休克，表现为面色苍白、血压下降，甚至有意识障碍等。反复出血则有不同程度的贫血现象，如面色苍白、乏力、头晕、耳鸣等，重者可出现记忆力减退、注意力不集中。由于缺血、缺氧引起的不适和活动耐力不足，使病人感觉工作能力下降。若反复出血，迁延时日较久及对鼻出血知识的缺乏，病人常表现情绪低落、精神紧张、恐惧焦虑、烦躁易怒、睡眠不佳等。

实验室检查：主要检查血常规，如失血性贫血者则可见红细胞及血红蛋白下降，感染的病人则见白细胞升高。

护理诊断

活动无耐力：与反复多量出血失血过多有关。表现为全身无力、头晕、耳鸣、面色苍白、呼吸急促、出汗及血压的改变。

体液不足：与大量出血失血过多有关。表现为血压下降、脉搏细速、恶心呕吐、口渴、虚弱、嗜睡或意识改变等。

恐惧：与出血过多且迁延时日过久、对鼻出血知识的缺乏有关。表现为焦虑不安、脉搏加快、睡眠欠佳及血压的改变。

睡眠型态紊乱：与出血过多、恐惧焦虑及环境改变有关。表现为难以入眠或难以维持正常的睡眠状态。

预期目标

病人出血停止，血压、脉搏、体温恢复正常。

病人能够正确对待鼻出血，恐惧心理减轻或消失。

病人能够保持情绪稳定及良好的睡眠状态。

护理措施

采取有效止血方法，减少失血量：病人应卧床休息，取半卧位，并给病人一弯盘，嘱其尽量将口腔血液吐出，以便观察出血量，且可避免咽下血液刺激胃部引起恶心呕吐致使头部静脉压升高，增加出血量。病室内要保持整洁、安静、温暖、湿润，避免噪声及强光的刺激，使病人安静休息，有利于减轻出血。出血较剧烈者应行鼻前孔或鼻后孔填塞止血法，并注意观察病人的体温、脉搏、血压的变化、做好记录。遵医嘱迅速应用各种止血药物，必要时给予镇静剂，使病人安静休息，有利于减少出血。

维持有效血容量，预防或纠正休克：迅速建立静脉通道，保证输液通畅。失血多者应用粗针头，快速输液，一般应用生理盐水，林格、葡萄糖或其他血浆代用品等。备血，做好血交叉试验，必要时遵医嘱输全血。

护理措施（续）

保持情绪稳定及良好的睡眠状态，促进病人早日康复。向病人及家属解释病情、治疗措施，解释鼻腔填塞止血的重要性，并鼓励病人及家属提出有关疾病的治疗和效果方面的问题，给予满意的解释及答复，以消除其顾虑。为病人创造安静舒适的环境，减少不良信息的干扰和刺激，使病人保持情绪稳定及良好的睡眠。应避免睡眠期间进行治疗操作。尽量减少病人的痛苦，对精神过度紧张或睡眠障碍者，可给予镇静催眠药物如安定、鲁米那、冬眠灵等。指导病人进高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以增加营养，有利于疾病的早日痊愈。寻找出血原因，治疗原发病。

出院指导

注意保持鼻腔清洁，切勿用手指挖鼻。如果鼻腔内有干燥感，可点用油类滴鼻剂；多吃蔬菜和水果，以增加维生素，保持大小便通畅；保持心情愉快，同时要忌烟酒等，如有高血压和动脉硬化疾病应积极治疗；再次出现鼻出血时，应该及时到医院就诊；少量鼻出血或涕中带血，应检查原因，以便尽早发现恶性肿瘤，得以早期治疗，如无恶性肿瘤，可根据检查出来的原因针对性治疗。加强体育锻炼，做好预防保健工作。

护理评价

病人体温、脉搏、血压正常。

病人鼻出血停止，情绪稳定，恐惧心理消失，保持正常睡眠。

病人能正确采取预防及保健措施。

鼻出血概念

是耳鼻喉科常见急症之一，为鼻部疾病的常见症状，可由全身性疾病或由邻近器官的病变所引起，也有一部分病人出血原因不明。鼻出血可以为单侧，也可以是双侧。出血量多少不定，轻者仅涕中带血，重者可引起失血性休克，反复出血则导致贫血。出血部位大多数发生于鼻中隔前下方的易出血区，也可以发生于鼻腔其他部位，40岁后鼻腔后部出血比较多见。

病情观察

对体温的观察：填塞后的患者可能有轻度反应