社会医疗保险基金管理.ppt

供方支付医疗保险基金（保险人）被保险人缴纳保费医疗服务需方（被保险人）医疗服务供方（医院、医生）需方支付方式:医疗保险费用支付的途径和方法起付线共付法封顶线混合支付扣除保险-起付线所谓扣除保险(deductibles)，是指被保险人在就医时先自付一笔规定的费用，其余费用全部或部分由保险机构支付。由被保险人自付的医疗费用水平，被称为起付线或起保线。医疗费用发生概率起付线扣除保险制度下医疗费用分布示意图5%55%30%10%优点：增强被保险人费用意识；管理成本较少；有利于保大病。关键即难点：起付线的确定过低：费用约束力量弱过高：抑制需求，小病变大病存在的问题：超过起付线后，过量服务利用(道德损害)的问题。12共付保险共付保险(co-insurance)，又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，这一定比例又称共付率，如共付率80％，即个人支付80％，保险机构支付20％。医疗费用A发生概率B01优点：02操作简单、易于管理；03控制费用；04降低供方医疗服务价格。*DCQP100Q2Q18050Q320Q4共付率80%共付率50%共付率20%共付率0%共付率100%0AB’C’D’BQm01共付率的确定；过高：抑制需求过低：不利于费用控制020301对不同人群制定相同的共付率，不符合垂直公平原则。03不同人群制定不同共付率02解决：分级共付限额保险-封顶线保险机构为被保险人医疗费用补偿设立一个最高限额(封顶线)，保险机构只支付限额内的医疗费用，超出限额的医疗费用由被保险人自己负担。与扣除保险相反的费用分担方式封顶线发生概率医疗费用010203社会经济发展水平较低时，保证基本医疗服务；供、需双方行为都可受到控制；防止小病不治酿成大病。010203从保险本质来看，大病、重病的发生概率小，但经济风险高，是所有医疗服务中最符合保险原理、最需要保险的部分，在保险方式单一的情况下，难以对大病、重病医疗提供有效保障。对费用控制力度较强。混合保险混合保险就是将上述扣除保险、共付保险和限额保险的内容结合起来应用的费用分析方式。医疗费用发生概率封顶线起付线DCAB*医疗费用最高限额以上起付标准以下起付标准以上最高限额以下当地职工年平均工资4倍左右当地职工年平均工资10%左右主要从统筹基金中支付（个人承担一定比例）从个人账户中支付或由个人支付可以通过商业医疗保险等途径解决一位北京退休职工，60岁，个人帐户1200元，患高血压、冠心病，一年内共发生如下几笔医疗费用：案例：01起付线1300元以下，个人账户支付;起付线1300元以上的900元，到大额互助报销:不满70周岁按70%支付,自付30%，则报销630元，个人自负270元,北京市补充医疗再报销50%，即135元，共765元。单位补充医疗保险报销：1000至1300元部分报销90%=270元，自负一半135元再报销50%为67.50元，共337.50元。社保门诊和单位补充保险两项合计报销1102.5元。个人负担1097.5元。加上个人账户的1200元，基本保证职工就医需要。1、门诊：一年支出2200元02*SocialSecurity*SocialSecurity*SocialSecurity*对低额医疗费用实行起付线方式；对高额医疗费用实行最高限额保险方式；对中间段的医疗费用实行共同付费方式。*超过最高支付限额以上的部分-------通过大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。第三章社会医疗保险基金管理第一节社会医疗保险基金概述社会医疗保险基金(fundsofsocialmedicalinsurance)的概念定义社会医疗保险基金指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一种货币资金。社会医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以营利为目的。123456与其他基金的区别：社会医疗保险基金与社会养老保险基金的区别：社会医疗保险基金具有现收现付的性质，而社会养老保险基金却具有时间的递延性和储蓄的性质。社会医疗保险基金与商业医疗保险基金的区别：社会医疗保险基金以社会保障为主，其利润不进行分配和资本转化，而商业医疗保险基金以经济效益为主，具有盈利性，其利润可转化为企