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噎膈--中医内科学课件

概述

一、概念噎膈:食管干涩、食管狭窄导致的以吞咽食物梗噎不顺、甚则食物不能下咽入胃、食入即吐为主要表现的一种病证。

噎即噎塞,吞咽之时噎塞不顺;膈为格拒,食管阻塞,饮食不能下咽入胃,食入即吐。

噎膈:痰、气、瘀郁结于食道导致食管狭窄二、发病:中、老年为主

三、源流1．病名膈证:《内经》首见膈证。又称膈、鬲、鬲中、隔塞、膈气。指食入阻隔,未曾入胃即吐出者。病因:津液与情志;病位:胃

《素问·通评虚实论》〝膈塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也〞。《灵枢·四时气》〝饮食不下,膈塞不通,邪在胃脘〞。

噎证:《诸病源候论》首见噎证。气、忧、劳、食、思五噎。唐宋以后噎膈并称。2．病因《内经》:津液与情志;《济生方》〝寒温失宜……饮食乖度〞《景岳全书》〝酒色过度〞,〝少年少见。〞?

3.病机《局方发挥》--强调热结津血亏耗〝血液俱耗,胃脘亦槁〞,治以〝润养津血,降气散结〞。

《景岳全书》--阳气衰弱为主〝惟中衰耗伤者多有之〞,〝下以命门无火,气不化精,所以凝结于下而治节不行……即噎膈之属是也〞。清代叶天士〝食管窄隘使然〞,认识已趋完善。

证候特征1、单纯表现为噎。2、早期:噎证中期:噎膈晚期:膈证,伴有气血虚弱

四、范围食道癌、贲门癌、食道憩室、食道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门失弛缓证等出现吞咽梗阻,饮食难下时,可参照本篇辨证。

病因病机病因:忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚,相关因素:水土、禀赋。相互影响、互为因果病机:气滞、痰阻、血瘀病位:食道,属胃气所主。与肝脾肾关系密切。

1、经脉相连2、生理上相互促进3、病理上脏腑相关:食道、胃与肝脾肾相互影响

噎膈轻证:由于肝脾气结,痰气交阻;或因胃津亏虚,食道涩滞;均使食物咽下不顺,噎膈重证:痰气交阻﹢血瘀痰瘀互结,阻膈胃气;胃津亏耗而损及胃阴;食物咽下即发生疼痛,甚至食入即吐,水饮亦难咽下。

阴损及阳,肾之精气并耗,脾之生化告竭导致形体消疲日甚,或伴肢体浮肿,病情危重。在此阶段,阳竭于上,而水谷不入,阴竭于下而二便不通,称为关格,〝关则小便不利,格则吐逆〞。是开合之机已废,阴阳离决的表现。?

诊断

一、征候特征:初起为吞咽困难,或食道内有异物感,虽勉强咽入,亦阻塞不下,随即吐出,甚则吐出物如赤豆汁胸膈疼痛,全身消疲,面容憔悴,精神衰惫。

二、诱因和相关因素:平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情志抑郁者,中年以上。三、辅助检查:食道吞钡、胃镜及活检、食管拉网脱落细胞检查、CT等有助诊断。

贲门失弛缓症

食道溃疡

晚期食道癌症

鉴别诊断反胃:《金匮要略》〝朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反〞。食物能全部入胃,入胃后从胃反出,有朝食暮吐,暮食朝吐特点。

呕吐:患者进食并无困难,食物从胃而出。与噎膈进食困难,食物不曾入胃即反出不同。梅核气:自觉咽中如物梗塞不适,进食并无妨碍。

辨证论治一、辨证要点:1．辨虚与实:病因忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻--实。热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥,气虚阳微--虚。

食道炎症

鉴别诊断反胃:《金匮要略》〝朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反〞。食物能全部入胃,入胃后从胃反出,有朝食暮吐,暮食朝吐特点。

呕吐:患者进食并无困难,食物从胃而出。与噎膈进食困难,食物不曾入胃即反出不同。梅核气:自觉咽中如物梗塞不适,进食并无妨碍。

辨证论治一、辨证要点:1．辨虚与实:病因忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻--实。热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥,气虚阳微--虚。

病程:新病多实或实多虚少久病多虚或虚中夹实。症状:吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀痛者为实。食道干涩、饮食难下或食入即吐者多虚。

2．辨别标本:初起标实为主,可见:气郁:梗塞不舒,胸膈胀满,嗳气频作血瘀:胸膈疼痛、痛如针刺、痛处不移痰阻:胸膈满闷,泛吐痰涎

后期正虚为主,可见:津亏血燥:形体消瘦、皮肤干枯、舌质红、少津气虚阳微:面色晄白、形寒气短、面浮足肿

治疗原则噎膈本虚标实之证,故当急则治其标、缓则治其本。初期--标实为主,气结、痰浊、瘀血的不同,确立治疗原则,但均需加入滋阴养血润燥之品