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先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹
事故伤害报告表工伤认定申请
表
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操千曲尔后晓声，观千剑尔后识器。——刘勰
事故伤害报告表
法定代表人或主要
单位名称重庆美心（集团）夏明宪
负责人姓名
是否参加工伤保险是
单位性质有限责任公司
受伤职工参保时间年月日
经办人姓名马玲
单位地址南坪白鹤路51号
联系
受伤职工姓名受伤职工联系
身份证号码参加工作时间年月日
用工形式合同制工种下料工
事故发生地点门套线下料组现场事故发生时间2021年11月19日
伤害部位腰部伤害程度扭伤
2021年11月19日上午11点左右，杨上文上班搬运木板时，突然右膝跪地，
致腰部扭伤，伤后腰部疼痛难忍，站立不能，行走困难。在工友帮助下，送
事故发生经过
往长城医院就诊。
及结果
2021年11月19日
首诊医疗机构名称：重庆市长城医院
初步诊断：急性腰扭伤
就诊医疗机构
处理意见：1、胸腰部正侧位未见明显异常，2、予以口服药物对症治疗，3、
名称及初步诊
建议患者住院观察治疗。患者要求回家休息。4、建议患者休息一周后专家门
断意见
诊复查。5、第一天患者疼痛难忍住院治疗。
2021年11月19日
情况属实，同意申报工伤。
单位处理意见
参保单位（章）
2021年11月19日
备注
长城医院。住院号：061298.
注：参保职工发生工伤事故后一方面积极救治，另一方面应该向工伤保险经办机构申报。在
3日之内分别向区劳动局社保科和区工伤生育保险中心报送本表。发生死亡事故或一次性负
伤3人以上（含3人）的事故，应在24小
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