2025年冠心病病程记录模板 .pdfVIP

穷则独善其身，达则兼善天下。——《孟子》

冠心病病程记录模板

摘要

病史摘要老年，男性，74岁，因间断胸痛2年、加重1周入院。

患者2年前快走时出现胸骨下段后部闷痛，疼痛持续约5min，休息

后逐渐好转，心电图未见异常。1周前上述症状于运动时再发，疼痛

程度较前加重，持续约8min，休息后好转，伴出汗，血压和心电图

正常，5d前就诊于第六人民医院，冠状动脉CT血管成像（CTA）检

查提示前降支近段狭窄约70%。既往有高血压。

症状体征神清，血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），双肺呼吸

音清，未闻及干湿性啰音，心界大小正常，心率82次/min，律齐。

腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。足背动脉搏动存在。

诊断方法根据2020版《稳定性冠心病基层诊疗指南》中的诊断标

准，结合患者病史、辅助检查，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳

力型心绞痛CCSⅡ级，高危）。

治疗方法行经皮冠状动脉造影（CAG）及支架植入术，并进行相关

药物治疗。

临床转归每3个月随访1次，随访2年，病情稳定，胸痛症状未再

发作。

适合阅读人群全科；内科

天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。——《周易》

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheart

disease)是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺

血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(冠状动脉痉挛)

一起，统称为冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryheartdisease，

CHD)，简称冠心病，亦称缺血性心脏病(ischemic1eatdisease，HD）。

[1]

包括无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。

胸痛是冠心病最常见的症状，而胸痛相关疾病多种多样，部分危重型

影响生命，需要我们医生重视，及早发现，减少误诊和漏诊。分析本

病例，针对冠心病的主要症状胸痛进行鉴别性问诊和诊断，旨在提高

社区医生对胸痛相关疾病的认识，以及提高对冠心病SOAP病例的书

写能力。

临床资料

一、主观资料

患者，男性，74岁，2016年7月因间断胸痛2年、加重1周就诊。

患者2年前快走时出现胸痛，为闷痛，程度不剧烈，位于胸骨下段后

部，拳头大小，疼痛持续约5min，休息后逐渐好转，无左上肢、肩

颈部放射痛，与饮食、情绪无关，夜间无发作，当时无头晕、黑矇、

晕厥，无乏力、出汗、呼吸困难，无少尿、肢体浮肿，无发热、咳嗽、

咯血，无恶心、呕吐、腹痛，胸部皮肤无红肿、皮疹、压痛，无外伤、

不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》

长期卧床，无骨折、外科手术史，当时社区医院心电图未见异常，血

压正常，后未进一步检查，也未再次发作。1周前上述症状于运动时

再发，疼痛程度较前加重，持续约8min，休息后好转，伴出汗，无

头晕、黑矇等症状，血压和心电图正常，咨询社区医生后于5d前就

诊于第六人民医院，冠状动脉CTA检查提示前降支近段狭窄约70%，

今日来社区医院门诊，咨询下一步诊治方案。患者神清，精神可，饮

食可，睡眠正常，大小便正常，体重无变化。

发现血压异常升高15年，血压最高达170/100mmHg

（1mmHg=0.133kPa），平时