神经重症患者的镇静管理.ppt

镇静药物

2.丙泊酚丙泊酚具有减少脑血流量，降低颅内压（ICP)，降低脑氧代谢率（CMRO2)的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/ml,长期或大量使用可能导致高甘油三酯血症。因为乳化脂肪易被污染，顾配置和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12小时。镇静、镇痛右美托咪定高选择性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可唤醒作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠(NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制抗交感激动脑桥和延髓的α2受体，抑制NE的释放有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制激动中枢蓝斑α2受体，产生镇静作用激动脊髓及外周的α2受体的亚型而产生镇痛作用3镇静、镇痛常用药物右美托嘧啶01镇静和弱镇痛02镇静同时维持清醒，没有明显呼吸抑制03降低谵妄发生率和严重程度04有利于机械通气撤离05主要缺点：可导致心动过缓和低血压，尤其是负荷剂量时。镇静、镇痛常用药物持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求负荷剂量：0.5~1.0?g/kg，10min输注完成维持剂量：0.2~0.7?g/kg/hr起效时间：5~10min右美托咪定规格：200微克/2mlTBI患者镇痛*Conclution：右美托咪啶可以显著减少阿片类药物得用量。TBI患者镇痛[1]ArainSR,AnesthAnalg2004u受体阿片类药物副作用之一：增高颅内压芬太尼，吗啡艾贝宁镇静镇痛，减轻患者ICU治疗期间的痛苦感受;降低抗应激反应;减少阿片类药物用量;[2].《神经外科重症监护》(美)希迪奇.2011谨慎使用[2]艾贝宁具有镇痛作用，且与阿片类药物有协同镇痛作用，可减少阿片类药物的用量(降低吗啡60%)[1]ICPmonitoring脑保护的核心：维持脑氧供需平衡镇痛和镇静治疗减轻恶性刺激导致脑氧耗的增高当提高氧供的空间不足时，进一步降低脑氧耗神经重症镇静镇痛的目的ICU镇静镇痛的目的舒适（患者医护）安全（患者医护）控制颅内压脑保护亚低温控制癫痫持续状态消除和减轻病人的疼痛和躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋帮助病人改善睡眠，诱导遗忘，减少和消除病人在ICU期间的病痛的记忆。减轻焦虑、躁动、谵妄，防止无意识行为（挣扎….)、人机对抗，干扰治疗，保护病人安全降低病人代谢率，减少其氧耗氧需，使机体氧耗的需求变化尽可能适应收到损害的氧输送，并减轻各器官的代谢负担。01镇痛和镇静的指证03镇静的评估管理05结语02疾病治疗导向的镇静04并发症的防控CONTENTS重症脑损伤患者术后谵妄\躁动\病情重\其他脏器需要支持的危重患者伤害性刺激可造成颅内压增高（吸痰）、循环波动造成颅内血流动力学改变：脑血管自动调节功能受损时——ＣＥＡ，ＡＶＭ，AN处理前神经外科ICU需要镇静的患者SurfacehypothermiaCHINA-INIICUSAH的颅内压控制甘露醇呋塞米白蛋白高渗盐水轻中度短时程过度换气：目标PCO228-32mmHg亚低温疗法（核心温度32-35℃）去骨瓣减压床头抬高20-30度头颈部中立位导尿，防止尿潴留，通便保持气道通畅镇静镇痛控制性脑室外引流一级二级三级VIVIIIIII阶梯式集束化治疗甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米白蛋白高渗盐水二级轻中度短时程过度换气：目标PCO228-32mmHg亚低温疗法（核心温度32-35℃）去骨瓣减压三级H-HI-II级出血收入ICU术前监护管理基础评估血压控制预防癫痫手术（介入/开颅夹闭）术后评估加重III，IV，V级管理未加重TCD，CT腰穿，预防血管痉挛1w转二级医院继续治疗2w出院镇静镇痛出血收入ICU术前监护管理基础评估血压控制预防癫痫手术（介入/开颅夹闭）术后评估加重IV，V级管理未加重TCDtiw，CT/MR预防血管痉挛10-14d转二级医院继续治疗根据病情3w左右出院镇静镇痛控制颅高压/腰穿腰池手术（介入/开颅夹闭）术后评估脑积水无脑积水TCD，CT/MR预防血管痉挛3w转康复和高压氧脑积水分流控制颅高压CT环池结构清晰CT环池结构不清腰池引流7d脑室引流7