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肝胆胰外科胰腺癌患者的护理

（一）疾病概况

胰腺癌（pancreaticcarcinoma）是一种发病隐匿，进展迅速，治疗效果及预后较差的消化系统恶性肿瘤。40岁以上好发，男性较女性多见。目前胰腺癌居消化系统癌症死因的第2位，5年生存率为1%～5%。胰腺癌多发于胰头部，其次为胰尾部，全胰癌少见。目前世界范围内胰腺癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。2019年，美国癌症协会发布的数据显示，美国男性胰腺癌新发病例数居恶性肿瘤新发病例的第10位、女性居第9位，死亡率居恶性肿瘤第3位。我国国家癌症中心必威体育精装版统计数据亦证实，胰腺癌居中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（如北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第6位。

（二）病因病理

胰腺癌大多数质地硬韧，与周围组织界限不清，切面呈灰白色或灰黄色，伴有纤维化增生及炎症反应。约90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，其次是腺泡细胞癌、黏液性囊腺瘤，胰母细胞癌少见。胰腺癌具有刺激周围组织引起反应性纤维组织增生的特点，影像学上属于少血供的表现。导管细胞腺癌可沿导管扩散，故较小的癌也可有全胰的转移。胰腺癌的病因尚未完全明确，其发病多与吸烟、饮酒、体重指数超标、高脂和高蛋白饮食、糖尿病、慢性胰腺炎及遗传因素等有关；其中吸烟是唯一公认的重要危险因素。胰腺癌常见转移方式有胰内扩散、胰周器官浸润、淋巴转移、神经转移、血供转移和腹腔种植转移。其中，淋巴转移是胰腺癌早期最主要的转移途径，转移率达65%～72%。神经转移是胰腺癌特有的转移方式，进展期或晚期胰腺癌常伴有胰腺后方胰外神经丛的神经浸润，导致患者持续性腰背痛。

（三）临床表现

上腹痛是胰腺癌最常见的首发症状，早期因胰管梗阻引起胰管内压力增高，甚至小胰管破裂，胰液外溢至胰腺组织呈慢性炎症，疼痛可向肩背部或腰部放射。晚期因癌肿侵及腹膜后神经组织，出现持续性剧烈疼痛，向腰背部放射，日夜不止，屈膝卧位可稍有缓解。胰尾部癌的腹痛部位在左上腹或脐周，出现疼痛时多属于晚期。黄疸是胰腺癌最主要的症状，也是患者就诊的常见原因。约80%的胰腺癌患者在发病过程中出现黄疸，以胰头癌患者最为常见。因胰头癌压迫或浸润胆总管，黄疸呈进行性加重，可伴有皮肤瘙痒、茶色尿和陶土色粪便，约25%的胰头癌患者表现为无痛性黄疸。黄疸伴无痛性胆囊增大称库瓦西耶征（Courvoisiersign），对胰头癌有诊断意义。10%左右的胰尾部癌患者也可发生黄疸，与肿瘤发生肝转移或肝门部淋巴结转移时压迫肝外胆管有关。胰腺癌患者还可伴随食欲缺乏、上腹饱胀、消化不良、腹泻等消化道症状。随着病情进展，出现消瘦和乏力、睡眠不足、体重下降，晚期癌肿浸润或压迫胃、十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。

（四）辅助检查

1.实验室检查

（1）血清学标志物：血清胰胚抗原、CEA、CA125、CA19-9等血清学标志物水平可升高。其中，CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标志物，具有以下特点：①血清CA19-9＞37U/ml时，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别为78.2%和82.8%。②约10%的胰腺癌患者呈Lewis抗原阴性，该类患者CA19-9不升高，需结合其他肿瘤标志物如CA125和（或）CEA等协助诊断。

③血清CA19-9升高者，排除胆管梗阻或胆管系统感染等因素后，应高度怀疑胰腺癌。

（2）血糖变化：亦与胰腺癌发病或进展有关：①中老年、低体重指数、无糖尿病家族史的新发糖尿病者，应警惕胰腺癌的发生。②既往长期罹患糖尿病、短期出现血糖波动且难以控制者，应警惕胰腺癌的发生。③前瞻性研究结果显示，空腹血糖每升高0.56mmol/L，胰腺癌发病风险增加14%。

（3）新型生物标志物：近年来诸多新型生物标志物，如外周血microRNA、ctDNA、cfDNA、外泌体Glypican-1等，被尝试用于胰腺癌的诊断、疗效评估及随访；一些来源于胆汁、胰液、尿液、粪便的生物学标志物亦被证实具有潜在临床应用前景；某些异常微生物（如肠道菌群或牙周菌群）被发现与胰腺癌早期发生有关。上述检测手段的效能尚未被高级别证据实，仍需进一步积累数据及经验。

2.影像学检查

（1）B超：用于高危人群的筛查。

（2）增强三维动态CT薄层扫描：是目前胰腺癌诊断最常用的方法，能清晰显示肿瘤大小、位置、密度及血供情况，并依此判断肿瘤与血管（必要时采用计算机断层血管成像）、邻近器官的毗邻关系，评估肿瘤的可切除性及新辅助治疗的效果。

（3）MRI:除显示胰腺肿瘤解剖学特征外，还可清晰显示胰周淋巴结和肝内有无转移病灶，且在与水肿型或慢性肿块型胰腺炎鉴别方面优于CT检查。MRCP与MRI薄层动态增强联合应用，有助于明确胰腺为囊性病变还是实性病变（尤其是囊腺瘤、导管内乳头状瘤等的鉴别诊断），并进一步明确胰管、胆管的扩张及梗阻情况，诊断价值更高。

（4）PET、PET/CT或PET/