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三级综合医院评审细那么

核心条款

2022年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发?三级综合医院评审标准2022年版?的通知〔卫医管发〔2022〕33号

;此次评审与以前最大不同有以下四点：

一、优质护理效劳

二、门诊预约效劳

三、对口支援效劳

四、临床路径;1．3．1．1

将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）;1．4．2．1

建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★）;1．4．3．1展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。★）;2．3．2．1

加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）;2．3．2．2

建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）;2．6．1．1

患者或其近亲（家）属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）;2．7．1．1

贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（★）;2．7．1．2

妥善处理医疗纠纷。（★）;3．1．2．1

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）;3．3．3．1

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

（★）;3．6．2．1

严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）;3．9．1．1

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）;4．3．5．1

实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。

（★）;4．3．5．2

建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。

（★）;4．5．7．4

对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）;4．5．7．5

对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

（★）;4．6．8．2

医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）;4．6．8．3

有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

（★）;4．7．5．1

术后麻醉恢复室合理配置，管理措施到位。（★）;4．7．5．2

有术后麻醉恢复室患者转入、转出标准与流程。

（★）;4．8．4．3

有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）;4．9．1．1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合?重症医学科建设与管理指南〔试行〕?的根本要求。〔★〕;4．9．2．1

有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）;4．15．5．1

抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）;4．15．5．2

根据《抗菌药物临床应用指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。

（★）;4．15．5．3

落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。

（★）;4．15．5．4

加强抗菌药物购用管理。（★）;4．15．6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。;4．15．6．2

有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★）;4．19．4．3

建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）;4．19．5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。;4．19．5．2

有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）;4．19．5．4

有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★）;〔6〕实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。

〔7〕输血科主任负责解释上述试验结果并记录到受血者的临床病历中。

〔8〕当输血反响调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

〔9〕输血后献血员和受血者标本应按规定至少保存7天，以便出现输血反响