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保险行业保险理赔程序规定合同

合同编号：__________

甲方（投保人/被保险人）：

姓名：__________

身份证号：__________

地址：__________

联系方式：__________

电子邮箱：__________

乙方（保险公司）：

公司名称：__________

公司地址：__________

联系方式：__________

电子邮箱：__________

一、总则

1.合同目的

本合同旨在明确甲乙双方在保险理赔程序中的权利和义务，保证保险理赔工作的顺利进行，保障投保人/被保险人的合法权益。

2.适用范围

本合同适用于甲方作为投保人/被保险人向乙方提出的保险理赔申请，以及乙方对该申请进行的审核、调查、决定和支付等一系列理赔程序。

3.定义与解释

（1）“保险”指本保险合同约定的保险责任范围内的。

（2）“理赔申请”指甲方依据本保险合同向乙方提出的要求给付保险金的申请。

（3）“理赔材料”指甲方为证明保险的发生及损失程度而向乙方提供的相关文件、资料和证明。

二、保险理赔的基本原则

1.诚实信用原则

（1）甲方在提出理赔申请时，应如实提供与保险有关的信息和材料，不得隐瞒或虚报。

（2）乙方在理赔过程中，应依据诚实信用原则进行审核和调查，不得故意刁难或拖延理赔。

2.及时理赔原则

（1）乙方应在收到理赔申请后，尽快进行审核和调查，并在规定的时限内作出理赔决定。

（2）甲方应积极配合乙方的理赔工作，及时提供所需的理赔材料，以保证理赔工作的顺利进行。

3.公平合理原则

（1）乙方应根据保险合同的约定和相关法律法规，公平、合理地确定理赔金额。

（2）在理赔过程中，如遇争议，双方应通过友好协商或法律途径解决，以维护双方的合法权益。

三、理赔申请与受理

1.理赔申请的条件

（1）保险发生后，甲方应在规定的时间内向乙方提出理赔申请。

（2）理赔申请应符合本保险合同约定的保险责任范围。

2.理赔申请的材料

（1）甲方应向乙方提供以下理赔材料：

保险合同原件或复印件；

被保险人的身份证明文件；

保险的证明文件，如报告、警方记录、医院诊断证明等；

损失清单及相关证明，如发票、维修清单等；

其他乙方要求提供的材料。

（2）甲方应保证所提供的理赔材料真实、完整、有效。

3.受理流程与时限

（1）乙方收到甲方的理赔申请后，应在[具体时限]个工作日内进行初步审查。

（2）如理赔申请材料齐全、符合要求，乙方应予以受理，并向甲方出具受理通知书；如理赔申请材料不齐全或不符合要求，乙方应一次性告知甲方需要补充的材料，甲方应在[具体时限]个工作日内补充完整，否则视为放弃理赔申请。

（3）乙方受理理赔申请后，应在[具体时限]个工作日内启动理赔调查程序。

四、理赔调查

1.调查的目的与范围

（1）理赔调查的目的是核实保险的真实性、发生原因、损失程度等情况，以确定是否符合保险理赔条件。

（2）调查的范围包括但不限于保险的现场、相关当事人、医疗机构、公安机关等。

2.调查的方式与方法

（1）乙方可以通过实地调查、询问证人、查阅相关文件和资料等方式进行理赔调查。

（2）乙方可以委托专业的调查机构进行理赔调查，但应事先征得甲方的同意。

3.调查的时限与要求

（1）乙方应在受理理赔申请后的[具体时限]个工作日内完成理赔调查工作。

（2）在理赔调查过程中，乙方应保持客观、公正的态度，依法进行调查，不得侵犯甲方的合法权益。

（3）如遇特殊情况，需要延长调查时限的，乙方应及时通知甲方，并说明原因。

五、理赔审核

1.审核的内容与标准

（1）乙方应根据保险合同的约定和相关法律法规，对甲方的理赔申请进行审核。

（2）审核的内容包括但不限于保险的真实性、保险责任的认定、理赔材料的完整性和真实性、损失金额的计算等。

（3）审核的标准应以保险合同的约定和相关法律法规为准，保证审核结果的公平、合理。

2.审核的流程与时限

（1）乙方应在完成理赔调查后的[具体时限]个工作日内进行理赔审核。

（2）理赔审核应经过初审、复审等环节，保证审核结果的准确性。

（3）如审核过程中发觉问题，乙方应及时与甲方沟通，要求甲方提供补充材料或进行说明。

3.审核结果的通知

（1）乙方应在完成理赔审核后的[具体时限]个工作日内，将审核结果通知甲方。

（2）审核结果通知应包括审核结论、理赔金额（如有的话）、拒赔理由（如拒赔）等内容。

（3）如甲方对审核结果有异议，应在收到通知后的[具体时限]个工作日内提出书面异议，乙方应在收到异议后的[具体时限]个工作日内进行复核，并将复核结果通知甲方。

六、理赔决定

1.理赔决定的依据

（1）乙方应根据理赔审核的结果，结合保险合同的约定和相关法律法规，作出理赔决定。

（2）理赔决定的依据应充分、合理，具有法律效力。

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