临床鞘内药物输注技术技术应用于癌痛患者适应证、禁忌证、手术操作、并发症防治以及围术期管理等问题要点.doc

临床鞘内药物输注技术技术应用于癌痛患者适应证、禁忌证、手术操作、并发症防治以及围术期管理等问题要点

1982年Harbaugh等采用植入式鞘内药物输注系统(intrathecaldrugdeliverysystem,IDDS)应用吗啡(morphine)后患者疼痛持续缓解，开启了鞘内药物镇痛新时代。鞘内镇痛所需药物剂量更低、疗效更佳，适用于慢性癌痛与非癌痛患者。

对于癌痛患者，应用IDDS技术不仅减轻疼痛，使生活质量得到明显改善，一定程度上帮助延长患者生存期。

适应证与禁忌证

一、适应证

应用阿片类药物或/和其他镇痛药物等规范化治疗后1~2周的肿瘤患者，疼痛缓解仍不满意者，即持续性疼痛数字化评分≥4分和/或爆发痛次数≥3次/d。

应用阿片类药物或/和其他镇痛药物等规范化治疗后1~2周的肿瘤患者，疼痛虽有缓解但无法耐受其不良反应者。

鞘内镇痛并非全身使用大剂量阿片类药物无效后的补救措施，植入时机不必拘泥于阿片类药物剂量大小。后续需进一步进行局部放射治疗(下称为放疗)患者不影响IDDS植入。

二、禁忌

1.绝对禁忌证：(1)患者不愿意接受；(2)全身感染或手术部位局部感染；(3)有严重出血倾向、尚未纠正的凝血障碍如血小板计数80×109/L，凝血酶原时间(prothrombintime,PT)延长3s，活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)延长10s；(4)已知对所植入的泵或导管以及所用药物过敏等。

相对禁忌证：(1)患者病情严重不能耐受配合手术；(2)心理障碍和精神疾病严重者，应治疗改善后再行手术；(3)由于肿瘤转移等原因导致脑脊液循环不通畅者、椎管内转移等可能影响脑脊液循环从而影响鞘内镇痛疗效者；(4)药物成瘾患者，术前需反复全面评估。

术前评估与IDDS装置选择

植入前测试指征鉴于植入前测试与后继的治疗效果尚无明确相关性;植入后可通过调整剂量或/和合用其他药物等以期获得良好镇痛效果，因此癌痛患者植入前可以不测试。

但以下情况建议植入前测试:(1)全身大剂量阿片类使用药物者(专家共识推荐强度:强);(2)心理障碍或精神疾病史者(专家共识推荐强度:强);(3)药物滥用史(专家共识推荐强度:强);(4)患者及家属期望值过高者。若测试后疼痛评分仍不能下降50%以上，患者及其家属主观上不满意者，建议暂缓植入。

2.植入前测试方法对于需要植入前测试的患者，推荐单次鞘内测试，测试药物剂量的选择原则为有效镇痛同时不良反应少的最低剂量。对于阿片类药物初治患者，吗啡单次注射剂量为0.1~0.3mg；对于阿片类药物耐受患者，鞘内单次剂量=(24h口服吗啡或等效剂量)×1/300×(1/3~1/4)(推荐换算公式，根据患者具体情况和临床条件调整)。疼痛程度下降≥50%者为测试成功和患者入选的标准。

鞘内药物输注装置的选择最常用的包括全植入式和半植入式两种(图1)。前者由可编程的植入泵(pump)、泵导管连接管、植入式导管(图2)及植入相关附件和附属工具组成，根据储药器的容量分为20ml和40ml两种型号。半植入式装置由植入式输注港(port)和导管(图3)以及附属工具组成[27]。全植入式费用高，但便利性好，感染机会少;半植入式费用较低，但输注港维护，蝴蝶针的更换、护理、外用药盒和患者自控镇痛(patientcontrolledanalgesia,PCA)泵的管理较繁杂，感染的风险较高。

预计生存期≤3个月的患者，根据其意愿、经济能力、肿瘤进展和疼痛控制的需求(如鞘内复合用药)等情况选择装置;预计生存期3个月的患者，推荐使用全植入式装置。

手术操作流程

1、患者准备?

(1)实验室检查

三大常规、血生化、凝血功能、红细胞沉降率、C‐反应蛋白(c‐reactiveprotein,CRP)和降钙素原(procalcitonin,PCT)等应常规检测。终末期或全身情况较差者，术前1日或当日复查。

(2)影像学检查

为了解穿刺路径、椎管内是否肿瘤侵犯，术前常规行胸/腰椎MRI，必要时行全脊柱MRI等检查。

(3)使用抗血小板和抗凝药物患者的术前准备

IDDS植入为疼痛微创介入出血高风险手术，需要结合患者心脑血管风险确定抗血小板和抗凝药物术前停药时间。服用氯吡格雷(clopidogrel)者，一般停用7d，若心脑血管事件高风险患者建议停用5d。普拉格雷(prasugrel)建议术前停药7~10d，噻氯匹定(ticlopidine)术前停药14d。阿司匹林(aspirin)二级预防的患者建议术前停药