光大永明药如意特定药品费用医疗保险产品说明书.pdfVIP

光大永明药如意特定药品费用医疗保险产品说明

在本产品说明中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指光大永明人寿保险有限公司。

本产品说明仅供您理解产品时参考，本公司与您的一切权利义务以《光大永明药如意特定药品费用医疗保险》条款为准。

【保险期间】

本合同为不保证续保合同。

本产品保险期间为一年。保险期间届满，您需要重新向我们申请投保本产品，并经我们同意，交纳保险费，获得新的

保险合同。

若本产品停售，我们自停售时不再接受投保申请。

【等待期】

自本合同生效日起30日内（含当日）为等待期；但您在不迟于上一保险期间届满后60日重新投保本产品的，不重

新计算等待期。

【保障范围】

具体内容

在本合同有效期内，我们将按照您在投保时为被保险人所选择的保险产品计划，向被保险人承担“恶性肿瘤——重度”特

定药品费用保险金的保险责任：

若被保险人于本合同等待期内在我们认可的医疗机构由专科医生确诊首次患有本合同所定义的“恶性肿瘤——重度”中的

任意一种或多种，我们向被保险人返还本合同已交保险费，本合同终止。

若被保险人于本合同等待期后在我们认可的医疗机构由专科医生确诊首次患有本合同所定义的“恶性肿瘤——重度”中的

任意一种或多种，我们对于被保险人治疗该“恶性肿瘤——重度”实际支出的、同时满足以下条件的“恶性肿瘤——重度”特定

药品费用，按“补偿原则及给付标准”的约定给付“恶性肿瘤——重度”特定药品费用保险金。

“恶性肿瘤——重度”特定药品须同时满足以下条件：

（1）该药品的处方是在我们认可的医疗机构由专科医生开具的，且每次处方的剂量不超过1个月，且药品处方的开具符合

国家药品监督管理局批准的药品说明书中所列明的适应症及用法用量；

（2）相关医学材料证明被保险人所患“恶性肿瘤——重度”符合使用“恶性肿瘤——重度”特定药品的指征；

（3）该药品属于“附表：保险产品计划表”中您与我们约定的保险产品计划所列的药品；

（4）该药品是在我们认可的医疗机构或我们指定的药店（又称“院外药房”）购买的药品；

（5）该药品在我们指定的药店购买时须符合本合同第十五条“院外药房直付用药流程”的约定。

特别提示和说明：

1.若被保险人进行“恶性肿瘤——重度”治疗至保险单满期日仍未结束的，我们继续按本合同的

约定承担“恶性肿瘤——重度”特定药品费用保险金责任，并以确诊首次患有本合同所定义的“恶性

肿瘤——重度”起一定时期为限。相关期限请见“附表：保险产品计划表”中的“用药期限”，并在

保险合同中载明。

2.我们累计给付的“恶性肿瘤——重度”特定药品费用保险金以本合同约定的基本保险金额为限。

当累计赔付金额达到本合同约定的基本保险金额时，本合同终止。

【补偿原则及给付标准】

1.我们给付“恶性肿瘤——重度”特定药品费用保险金的计算公式如下：

第1页，共5页

本次给付的“恶性肿瘤——重度”特定药品费用保险金【被保险人实际发生的“恶性肿瘤——重度”

特定药品费用-从其他途径（包括基本医疗保险、城乡居民大病保险、公费医疗、慈善机构、其他费用补偿

型医疗保险等）获得医疗费用补偿】×本合同约定的“恶性肿瘤——重度”特定药品费用赔付调节系数。

2.“恶性肿瘤——重度”特定药品费用包括特定目录外药品费用及特定目录内药品费用。其中，本合

同约定的“恶性肿瘤——重度”特定药品费用赔付调节系数如下：

（1）特定目录外药品费用赔付调节系数为100%；

（2）特定目录内药品费用赔付调节系数为100%；若被保险人未以基本医疗保险或公费医疗的身份就

诊并结算特定目录内药品费用，则特定目录内药品费用赔付调节系数为60%。

3.“恶性肿瘤——重度”特定药品费用保险金的给付原则适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其

他途径（包括基本医疗保险、城乡居民大病保险、公费医疗、慈善机构、其他费用补偿型医疗保险等）获

得医疗费用补偿，我们将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的药品

费用扣除其所获补偿后的余额。社保卡个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

我们将按照您在投保时为被保险人所选择的保险产品计划，承担相对应的保险责任，具体保险产品计

划见下表：