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手术记录(人工膝关节置换表格式)

一、基本信息

(1)患者姓名：张三，性别：男，年龄：65岁，住院号：123456。患者主诉右膝关节疼痛、活动受限3年，加重1个月。患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，无手术史。患者否认有药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史30年，每日约50克。患者身高175cm，体重85kg，BMI指数为28.7。患者职业为退休工人，居住地为本市。

(2)患者入院诊断为右膝骨性关节炎，膝关节活动度受限，疼痛明显。入院时患者右膝关节肿胀，局部压痛，关节活动受限，无法完成正常行走。实验室检查结果显示，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质等指标均正常。影像学检查显示，右膝关节骨赘形成，关节间隙狭窄，关节面不平整，符合骨性关节炎表现。

(3)患者入院后，经过详细的病史询问和体格检查，结合实验室和影像学检查结果，由骨科医生进行综合评估，认为患者符合人工膝关节置换手术指征。患者及家属对手术方案知情同意，并签署了手术同意书。术前，患者接受了抗生素预防感染、控制血压和血糖等术前准备，以确保手术安全。

二、手术前评估

(1)在手术前评估阶段，患者张三接受了全面而详细的检查。首先，进行了全面的体格检查，包括关节活动度、肌肉力量、感觉和血管检查。关节活动度测量结果显示，张三的右膝关节屈曲角度仅为90度，伸直角度为0度，明显低于正常人的活动范围。肌肉力量评估发现，患者的股四头肌力量为3级（共5级），表明肌肉力量显著减弱。感觉检查显示，膝关节周围区域的感觉正常，没有神经损伤的迹象。血管检查则确认了下肢血液循环良好。

(2)为了更准确地评估膝关节状况，患者接受了X光检查。结果显示，张三的右膝关节骨赘明显，关节间隙狭窄至0.5厘米，远低于正常关节间隙的2-3厘米。MRI检查进一步显示，关节软骨退变，关节面不平整，存在明显骨赘和滑膜增生。这些数据结合患者的临床症状，确诊为重度骨性关节炎。此外，患者的膝关节活动受限，导致其生活质量严重下降，根据美国骨性关节炎协会（OA）的生活质量量表（OAQ），张三的OAQ评分为30分（满分100分），表明其生活质量受到了显著影响。

(3)在手术风险评估方面，考虑到张三的年龄、病史、体重和关节状况，医生评估了多种潜在并发症的风险。例如，患者的糖尿病病史增加了术后感染的风险，而高血压病史则可能导致术中出血增多。为了降低这些风险，医生在术前进行了血糖和血压的控制，并通过抗生素预防感染。同时，患者接受了详细的健康教育，包括术前准备、术后康复计划以及如何预防深静脉血栓（DVT）等。根据患者的具体情况，医生选择了适合的人工膝关节置换假体，并制定了个性化的手术方案。术前讨论会议中，医生、护士和康复师共同评估了患者的整体状况，确保手术能够顺利进行。

三、手术过程

(1)手术过程开始于患者张三被送入手术室，并被安置在手术床上。手术团队由骨科医生、麻醉师、护士和手术技术人员组成。患者接受了全身麻醉，以确保在整个手术过程中保持无意识状态。手术前，医生对患者的右膝关节进行了消毒和铺巾，以防止感染。手术过程中，医生首先沿着膝关节前外侧切开了约10厘米的切口，以暴露关节。通过C型臂X光机引导，医生确定了正确的截骨位置，并使用特殊工具对股骨远端和胫骨近端进行了精确的截骨。

(2)接下来，医生在患者的膝关节中进行了软组织的松解，包括切除增生的滑膜和部分受损的关节囊。随后，医生将人工膝关节假体插入关节腔内，假体由高密度聚乙烯制成的股骨假体、钴铬合金制成的胫骨假体和聚乙烯制成的髌骨假体组成。在假体安装过程中，医生特别注意了假体的对位和稳定性，以确保术后膝关节能够正常活动。手术过程中，医生使用了先进的导航系统，通过三维图像指导假体的精确安装，大大降低了手术风险。在假体安装完成后，医生对关节进行了冲洗，以清除手术过程中产生的碎屑和血液。

(3)手术的最后一步是关闭切口。医生使用可吸收线对皮肤进行了逐层缝合，并在手术部位覆盖了无菌敷料。手术持续了约2小时，手术团队在手术过程中严格执行无菌操作，以降低感染风险。术后，患者被送入恢复室，麻醉效果消退后，医生对患者的生命体征进行了监测，包括心率、血压、血氧饱和度等。患者术后接受了抗生素预防感染，并开始进行早期康复训练，以促进膝关节的恢复。根据术后恢复情况，患者预计在术后6周内能够恢复大部分膝关节功能。

四、术后评估

(1)术后评估是手术成功的关键环节之一。患者张三在手术后的第1天，医生进行了首次术后检查。检查内容包括生命体征监测、伤口愈合情况、关节活动度和疼痛评估。生命体征稳定，心率76次/分钟，血压120/80毫米汞柱，血氧饱和度98%。伤口愈合良好，无感染迹象。关节活动度方面，患者能够完成屈曲至90度，伸直至0度，与术前相比有了显著改善。疼痛评