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2025年山西省晋城市全科医学专业实践技能模拟考试(含答案)

一、病史采集

(1)在本次病史采集过程中，患者张先生，男性，45岁，主诉为持续性胸痛3天。患者于3天前开始出现胸痛，呈压迫性，位于胸骨后，向左肩部放射，伴大汗淋漓。患者曾于当地医院就诊，诊断为心绞痛，给予硝酸甘油口服后症状有所缓解。既往有高血压病史10年，未规律服药。吸烟史20年，每日约20支。患者平素体健，无其他慢性病史。

(2)患者张先生，已婚，从事体力劳动工作。家庭中无类似病史。此次发病前，患者饮食规律，睡眠质量良好，无特殊应激事件。询问患者疼痛性质，患者描述为压迫感，疼痛程度评分为8分（0-10分）。疼痛与活动、休息关系密切，与体位、情绪变化无明显关系。患者否认发热、咳嗽、咯痰等症状。

(3)患者张先生，在病史采集过程中，情绪较为紧张，但配合度良好。患者对自身病情有一定的了解，能够描述出心绞痛的典型症状。在询问病史过程中，患者表示近期工作压力较大，睡眠质量有所下降。患者否认有糖尿病、高脂血症等慢性疾病。家族史中，其父亲有高血压病史，母亲有心脏病史。

二、体格检查

(1)在进行体格检查时，患者张先生的生命体征如下：体温36.5℃，脉搏88次/分钟，呼吸16次/分钟，血压150/90mmHg。患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身无皮疹，皮肤弹性良好。心肺听诊发现，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心音有力，心率88次/分钟，心律齐，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm。腹部检查未见明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

(2)在神经系统检查中，患者张先生神志清晰，意识水平正常，无幻觉、妄想等精神症状。眼球活动正常，无眼震，视野宽广。听力检查，双耳听力正常。面部感觉对称，无麻木、疼痛感。共济运动检查，指鼻试验、轮替试验均正常。肌力、肌张力检查，四肢肌力正常，肌张力适中。深浅感觉正常，四肢腱反射对称，无异常。

(3)在专科检查方面，患者张先生的心脏叩诊显示心浊音界正常，心界无扩大。心尖搏动位置如前所述，心尖搏动强度中等。心脏听诊时，心音清晰，无额外心音，第一心音增强，第二心音正常。在肺部检查时，发现肺底部有少量湿性啰音，其他部位未闻及异常呼吸音。腹部检查时，肝脏、胆囊、胰腺、肾脏等器官未发现异常。四肢关节检查，活动自如，无红肿、畸形等表现。

三、辅助检查及诊断

(1)患者张先生在入院后进行了全面的辅助检查。心电图（ECG）显示ST段下移，T波倒置，提示可能存在心肌缺血。心肌酶谱检查结果显示肌酸激酶（CK-MB）和肌钙蛋白I（cTnI）升高，分别为45U/L和0.12ng/mL，超出正常范围。这些指标提示心肌损伤的可能性较大。同时，血脂检查显示总胆固醇（TC）为6.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为4.5mmol/L，均高于正常值。

(2)进一步的冠状动脉造影（CAG）检查显示，患者左冠状动脉前降支近段存在50%狭窄，右冠状动脉近段存在70%狭窄。根据这些结果，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）。患者接受了冠状动脉介入治疗，包括左冠状动脉前降支和右冠状动脉近段的支架植入。术后复查心电图和心肌酶谱，显示心肌缺血情况得到明显改善。

(3)在治疗期间，患者张先生接受了抗血小板治疗、抗凝治疗、降血脂治疗和改善心肌供血的治疗。治疗期间，患者症状明显改善，胸痛消失，心功能有所恢复。在出院前，患者的心电图、心肌酶谱、血脂等指标均恢复正常。患者被建议继续规律服用药物，定期复查，并注意生活方式的调整，如戒烟限酒、合理膳食、适量运动等。