神经外科手术的麻醉.ppt

昏迷深度评分 昏迷深度判断睁眼反应 语言对答 运动反应自动睁眼 4 正常5 能听指挥5对呼吸有反应3时有混淆4 能觉出疼痛部位4对疼痛有反应2不确切3 对痛有收缩动作3无反应1 不理解2 对痛有伸展动作2无反应1 无反应1以上称Glasgow评分法，评分越低、昏迷时间越长、死亡率越高。原则：不抑制呼吸、小量用药、不增加ICP特殊治疗用药不必停用一般情况好、精神症状不重，可应用镇静剂。有颅高压者，不用止痛剂，也不要过多镇静。术前烦躁、焦虑和不合作的病人，可适当加大镇静药的剂量。3、术前用药神经外科手术麻醉02第四节01调节好颅内容积和ICP01麻醉诱导平稳、术中维持良好镇痛02保持呼吸道通畅，保证充分氧合03避免脑缺氧发生04维持良好液体出入量05饱胃者严防反流、误吸06一、麻醉原则局麻：清醒合作，短时，深昏迷病人01全麻：全凭吸入或静脉，静吸复合全麻快：起效快、诱导时间短、插管反应小、不利于需观察呼吸的病人慢：慢、长、大，利于观察术中呼吸改变02麻醉方法二、麻醉选择诱导快、蓄积少；01镇静止痛作用强，无术中知晓；02不增加颅内压和脑代谢；03不影响脑血流和脑代谢；04不破坏血脑屏障功能、无神经毒性；05停药后苏醒快和无残余作用的麻醉药；06麻醉药物选择原则常用麻醉药吸入麻醉药：可控性好，Iso与Enf、七氟烷静脉麻醉药：Sp、r-OH、丙泊酚不用ktemi神经安定镇痛药：眯达唑仑，安定，芬太尼，瑞芬太尼，舒芬太尼等。肌松药：用非去极化肌松剂，潘库溴铵、维库嗅铵、罗库溴铵。不用琥珀胆碱。0304050102三、麻醉管理(一)、维持正常ICP，避免颅高压1、加强液体管理：合适的液体治疗促进术后神经功能恢复、降低死亡率和病残率液体量的控制：限制入液量，2/3生理需要量液体种类的选择：Starling定律，水移动方向取决于血管两侧压力阶差和血管屏障性质压力阶差：静水压、胶渗压、晶渗压血管屏障：毛细血管内皮细胞晶体液：血脑屏障破坏者严格限制等张溶液：会伴大量水分进入机体高张溶液：理想，谨防高钠血症01胶体液：较晶体液无明显优势02水、晶体、胶体糖水糖代谢后产生的水能降低血浆渗透浓度，要避免使用高血糖症使缺血后的神经细胞预后更差，高血糖致缺血时乳酸中毒进一步加重，H+增加又加重神经损伤，且损伤程度与脑组织糖水平成正比甘露醇：脑专一性，血脑屏障相对完好部位的水分从间质移出，反复应用可间质积聚，加重脑水肿。a.降低血粘度，b.降低脑血容量，减少脑室csf容量c.降低脑组织含水量，降低脑组织容量:呋塞咪：袢利尿剂，可减轻细胞肿胀，不改变细胞外液容量。01人体白蛋白20%20~40ml02脱水剂应用皮质激素应用稳定细胞膜恢复血脑屏障完整性改善毛细血管通透性减轻脑水肿，降低ICP维持恰当的呼吸功能； a.PaCO225—30mmHg，效果取决于脑血管对CO2敏感性。b.保留自主呼吸，利于脑静脉血回流 0102215降温及控制性降压：以手术区血管张力降低和出血速度减慢为准增加脑血管阻力药物：Sp、安泰酮手术减压：内减压、外减压4减少csf：脑室穿刺引流、csf分流、腰穿、csf生成抑制剂3