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膝关节置换病程记录模板MicrosoftWord文档(20)

一、病史采集

(1)患者李某某，女，55岁，因右膝关节疼痛伴活动受限3年余，于今日入院就诊。患者自述3年前开始出现右膝关节疼痛，起初疼痛较轻，仅在长时间行走或站立后出现，休息片刻后可缓解。近1年来疼痛逐渐加重，已影响日常生活和睡眠。患者曾在外院就诊，诊断为骨关节炎，给予药物治疗，但疼痛症状未见明显改善。患者平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史。

(2)患者自诉无明显诱因，右膝关节疼痛逐渐加剧，尤其在上下楼梯、蹲起时疼痛明显。近半年内，患者右膝关节疼痛加剧，夜间疼痛加剧，影响睡眠质量。患者曾在家庭医生处就诊，给予非甾体抗炎药和止痛药治疗，疼痛略有缓解，但未能达到满意效果。患者无关节肿胀、畸形、积液等症状，关节活动度尚可。

(3)患者自述家族中无类似疾病史。患者工作性质为办公室文员，平时工作较为久坐，较少进行体育锻炼。患者饮食规律，无特殊饮食禁忌。患者性格开朗，情绪稳定，睡眠良好，二便正常。患者对治疗有较高的依从性，希望能得到有效治疗，减轻病痛。

二、体格检查

(1)患者右膝关节检查时，可见关节肿胀，局部皮肤无红、热、压痛，关节活动度受限，尤其是屈曲和伸直活动受限明显。右膝关节周围软组织无明显压痛，但股四头肌萎缩，肌肉力量下降。关节被动活动时，患者感到明显疼痛，特别是30°～90°范围内，提示疼痛可能源于膝关节内侧间隙。患者右膝关节被动活动范围约为0°～110°，与正常范围（0°～120°）相比，存在20°的活动度差距。

(2)在进行右膝关节X线检查时，可见关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，关节面不光滑，提示骨关节炎。关节内可见骨赘形成，骨赘长度约为2cm，宽度约为1cm。同时，可见关节内游离体，大小约为0.5cm×0.3cm。在CT检查中，可见关节内软组织密度增高，提示关节内滑膜增生。

(3)在进行右膝关节MRI检查时，可见关节软骨信号不均匀，关节面下骨挫伤，关节腔内积液。T2加权像上，关节腔内积液呈高信号，与周围组织界限清晰。在T1加权像上，关节软骨信号略低，与周围肌肉组织信号相似。关节内滑膜增生表现为关节周围软组织信号增强。

三、辅助检查结果

(1)患者李某某的血液常规检查结果显示，白细胞计数为5.0×10^9/L，红细胞计数为4.5×10^12/L，血红蛋白含量为140g/L，血小板计数为150×10^9/L，均在正常范围内。血沉（ESR）为25mm/h，较正常值（0-15mm/h）略高，提示可能存在炎症反应。C反应蛋白（CRP）为6mg/L，正常值范围为0-8mg/L，略高于正常值，进一步支持炎症反应的可能性。血清电解质、肝功能、肾功能等指标均在正常范围内。

(2)X线影像学检查显示，患者右膝关节正位、侧位及斜位片上均可见关节间隙明显狭窄，关节边缘骨赘形成，关节面不平整。其中，内侧骨赘最为明显，长度约为2cm，宽度约为1cm。关节间隙变窄程度为3级，根据美国膝关节协会（AKA）分级标准，符合中度骨关节炎的表现。关节内游离体影可见，大小约为0.5cm×0.3cm。CT检查进一步显示，关节内滑膜增厚，软组织密度增高，关节内游离体与骨赘相连，提示关节内滑膜增生。

(3)MRI检查结果示，患者右膝关节关节软骨信号不均匀，软骨下骨挫伤，关节腔内积液。T2加权像上，关节腔内积液呈高信号，与周围组织界限清晰，积液量约为50ml。在T1加权像上，关节软骨信号略低，与周围肌肉组织信号相似。关节内滑膜增生表现为关节周围软组织信号增强，滑膜增厚程度为2级。根据MRI表现，可确诊为右膝关节中度骨关节炎，关节内滑膜增生。

四、治疗计划与进展

(1)患者李某某的治疗计划首先包括非手术治疗，包括药物治疗和物理治疗。药物治疗方面，患者被处方了非甾体抗炎药（NSAIDs）来减轻疼痛和炎症，同时给予透明质酸注射以改善关节润滑。物理治疗包括关节活动度训练和肌肉力量训练，旨在增加关节的灵活性和肌肉力量。患者每周进行3次物理治疗，每次持续45分钟。

(2)在非手术治疗期间，患者的疼痛症状有所缓解，关节活动度有所改善。然而，由于症状未得到完全控制，决定进行膝关节置换手术。手术前，患者接受了全面的术前评估，包括血液检查、心电图、肺功能测试等。手术采用全膝关节置换术（TKR），使用的是定制化的假体，以适应患者的个体解剖结构。手术过程顺利，手术时间为1.5小时。

(3)手术后，患者被转入康复病房，开始康复治疗。康复治疗包括疼痛管理、关节活动度训练、肌肉力量训练和平衡训练。患者术后第一天开始进行被动关节活动，以防止关节僵硬。术后第三天，患者开始进行站立和行走训练，使用助行器辅助。术后两周，患者已能独立行走，关节活动度达到90°。术后三个月，患者的疼痛明显减轻，关