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电解部关于六车间多功能天车相撞事故的调查报告1事故经过：2根据电解系列焙烧、启动及投产计划，电解六、七车间人员从4月9日三班开始合在一起，共同从六车间进行电解槽焙烧启动，同时当日根据总厂有关天车工操作培训计划，两个电解车间各抽出一半天车工到教培中心进行上岗培训。所以电解六车间在10日零点班人员安排与交接班产生了很多问题，4月10日零点班值班主任由于9日休息，10日上零点，对人员调动不了解，在接班后只安排了生产运行班的工作，3安全事故案例（八）安全事故案例（八）对天车班的工作没有作具体安排，而当班天车班只有两人上班，一人为刚从七车间调过来的从没上过电解槽的张××，一人为六车间天车工李××。当班工作中由于两车问题较多，在事发半小时以前没有同时作业，所以值班主任与天车小组长也就忽视了两台车同时工作时的安全隐患。凌晨4：20左右，由张××驾驶1#多功能天车进行更换阳极作业，这时2#多功能天车也恢复工作，在6115#槽进行更换阳极作业。4：30张××驾驶1#多功能天车将从6108#槽卸下的残极运往6114#槽的阳极托盘上。安全事故案例（八）此时，6114#出铝端正围着一群装炉人员进行装炉作业，1#多功能天车驾驶员只看着地面连续鸣笛示警，但没有按安全操作规程减速行驶，此时袁××驾驶的2#多功能天车正在6115#槽A3挂极，当李××听到1#多功能天车鸣笛示警，而无停车反应时立即鸣笛示警，由于天车驾驶室密封太严，张××根本无法听到。最后造成车在6114#槽上空相撞事故。由于2#多功能天车正在6115#槽挂极，提升上吊着的阳极，在两车相撞后阳极提升机拐在电解槽水平母线上，导致2#多功能天车阳极提升机构拐坏，无法完成提升动作。事故分析会：2001年4月13日召开多功能天车事故分析会，主持：穆宏兵，参加人员有分厂领导：何生玉、牛学福、刘松林、吴连成、张华；综合部：丁江涛；电解部：李金国、穆宏兵、陈亮初、闫智勇及设备组、工艺组、电解六、七车间主任、技术员、安全员、天车班班长、事故发生时的电解运行班班长、事故当事人；维修车间主任、维护一班班长。分析过程：安全事故案例（八）安全事故案例（八）首先，由当事人张××和李××叙述事故经过，牛书记从事故“三不放过”原则针对问题分析了事故原因：A、天车操作者张××违反安全操作规程在地面有障碍物时行车速度过快。B、从管理角度讲，两车同时作业地面应设协调人员进行指挥作业。C、由于事故发生在凌晨四点，使人易疲劳的时候，这时操作人员精力不够集中。然后，刘松林、吴连成副厂长分别做了发言，他们分别指出事故的发生，安全事故案例（八）一方面暴露出现场管理出现的问题，比如指挥人员多、局面混乱等，并指出应将事故分析的原因及采取的措施写进今后的安全操作规程中，并将安全操作规程进一步细化。在下一步的规程和制度的学习上要讲实用，不摆花架子。后来，电解部从部长到车间主任都发言，分析事故发生的原因，承认管理工作出现问题，并承担在事故中应承担的责任，并以这次事故为教训，深刻反省工作中的过失，保持警钟长鸣，改进工作作风，加强对操作人员的培训工作。应制定特殊时期的安全措施，要求安全员、工艺组、设备组在电解部开展一次查隐患工作。1最后，何厂长作了总结性发言，他严肃指出本次事故暴露出的工作组织问题，要求在今后的工作中要统一指挥，做到各负其职，建立有效的汇报、管理制度。2安全事故案例（八）01事故原因分析如下：02天车操作者张××严重违反开车安全操作规程，在地面有障碍物时行车速度过快。03从管理角度分析：安全管理意识差，安全操作规程执行与考核的力度不够。04设备的安全操作规程执行与考核的力度不够。05两车同时作业地面没设协调人员进行直接协调指挥。由于事发时间在凌晨4：00是人容易疲劳的时候，操作人员精力集中不够。安全事故案例（八）2#多功能天车操作工没有采取补救措施。操作人员操作不够熟练，由于焙烧装炉现场作业面人员多。安全事故案例（八）事故责任认定：根据事故发生的经过和事故的分析，认定该事故是一起责任事故，事故的责任认定如下：部领导和安全员负领导责任和管理责任。车间的安全管理意识薄弱，车间正、副主任、安全员及值班长负领导和管理责任。七车间天车工张××违章作业，负直接责任。安全事故案例（八）整改措施：电解车间各班组要加强安全操作化规程的培训学习。每班提前半小时到班学习安全操作规程，做到每一个操作者通背。在5月13日之前组织一次全岗位安全操作规程考试。加强组织管理，将规程与实际操作相结合加强操作人员的技能培训。安全事故案例（八）010203细化安全操作规程，将规程与实际操作相结合，加强操作人员的技能培训。制定特定时期特定情况的应急措施。加强管理，