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产后出血预防与处理指南（2023）容量复苏及成分输血治疗

产后出血一直是导致我国孕产妇死亡的首要原因。近20年，我国因产后出血导致的孕产妇死亡虽然已经大幅减少，但仍有进一步下降的空间。产后出血导致孕产妇死亡的主要原因在于诊断和治疗的延迟，错过抢救时机。继2009年《产后出血预防与处理指南（草案）》和2014年《产后出血预防与处理指南（2014）》发布之后，中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会基于必威体育精装版的产后出血研究进展，再次对指南进行修订，对产后出血的病因及高危因素、临床表现及诊断、预防及处理流程进行全面阐述，并提出重要推荐。

新版指南强调产后出血处理的“四早原则”——尽早呼救及团队抢救、尽早综合评估及动态监测、尽早针对病因止血和尽早容量复苏及成分输血，避免错过抢救时机而导致孕产妇发生严重并发症甚至死亡。

今天我们复习共识中容量复苏及成分输血治疗。

容量复苏

产后出血者一旦发生休克，死亡风险将大幅度增加。容量复苏是维持休克产妇的循环血容量，保证重要器官灌注，避免孕产妇死亡的关键。传统的容量复苏策略是早期积极地大量补液，补充有效循环血容量，从而迅速恢复并维持血压及组织灌注。但是，过早输入大量液体可能造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症，还可能导致血液中凝血因子及血小板的水平降低而发生“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生DIC及难以控制的出血。在失血性休克早期，限制输入过多的液体（通常晶体液不超过2000ml，胶体液不超过1500ml），早期积极进行成分输血，恢复或维持足够的组织氧合和凝血功能，避免发生DIC。

成分输血

成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用。产后出血输血的目的在于增加携氧能力和补充丢失的凝血因子。应结合临床实际情况掌握好输血的指征，既要做到输血及时、合理，又要做到尽量减少不必要的输血及其带来的相关不良结局。

1.红细胞：产后出血应该何时输注红细胞尚无统一的指征，往往是根据出血量的多少、临床表现如休克相关的生命体征变化、止血情况和继续出血的风险、血红蛋白水平等综合考虑来决定是否输注。对于出血已经控制，且后续出血风险较小者，维持血红蛋白≥70g/L；对于出血已经控制，但有继续出血风险者，可维持血红蛋白≥80g/L；对于出血尚未控制或有持续出血风险者，应根据出血情况及止血效果，维持更高的血红蛋白水平。

2.凝血因子：补充凝血因子的指征和方法同前述，包括输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等。

3.?产科自体血回输：对于预期出血量较大（可能超过自身血容量20%或≥1000ml）、血型罕见、存在多种抗体、拒绝输注异体血的孕妇，有条件的医院可考虑自体血回输。

4.?产科大量输血：产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视，应用也越来越多，但目前并无统一的产科大量输血方案（massivetransfusionprotocol，MTP），常用的推荐方案为红细胞、血浆、血小板以1∶1∶1的比例（如10U红细胞+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）输注。随着实验室和床旁检测技术的发展和应用，也有学者推荐目标导向的输血方案（targetedtransfusionprotocol，TTP），即缺什么补什么，根据产妇临床情况和实验室检测结果来个体化补充相应成分血制品，但仍需更多产科的相关研究证据。

产后出血的防治流程

产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案，见图：

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产后2h出血量≥400ml且出血尚未控制为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括呼救和组建抢救团队、迅速建立至少两条可靠的静脉通道（如16G或18G输液针）用于容量复苏、监测生命体征、交叉配血，同时积极寻找出血原因并进行处理；如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。在抢救产后出血的过程中，团队协作非常重要，容量复苏、对因止血、必要时成分输血和病情严重程度的综合评估及动态监测相辅相成，缺一不可。

如果缺乏严重产后出血的抢救条件，应尽早合理转诊。

转诊条件包括：

（1）产妇生命体征平稳，能够耐受转诊；

（2）转诊前与接诊单位充分地沟通、协调；

（3）接诊单位具有相关的抢救条件。

但是，对于已经发生严重产后出血且不宜转诊者，应当就地抢救。