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慢性乙型肝炎合并高脂血症患者的抗病毒治疗管理

【摘要】我国60岁以上群HBV感染率最高，该群也是动脉粥样硬化性心血管疾病的高发

群，需注意血脂管理。研究发现,抗病毒治疗对HBV感染者的血脂水平可能有影响。本文通

过对已有的相关文献进行综述，探讨血脂异常和降脂药物对于HBV感染者预后的影响，以及

抗病毒治疗对于血脂和动脉粥样硬化性心血管疾病的影响，以期能为CHB合并血脂异常患者

的临床管理提供思路。

【关键词】乙型肝炎，慢性;核昔(酸)类似物;心血管疾病;血脂；抗病毒治疗

据WHO报道,2019年全球约有150万例新发HBV感染者,2.96亿例慢性感染者,82万例

死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化或HCC[l]oHBV感染引起的疾病负担大部分集中在东亚、

北非以及东欧[2]o随着乙型肝炎疫苗的普及，我国新发HBV感染率降低,5岁以下和5~18岁

群的HBsAg血清阳性率明显下降(年度百分比变化分别为_7.72和_7.58);N60岁群HBs

Ag阳性率最高(5.6%,95%cl:4.7%~6.5%)[3],这部分群动脉粥样硬化性心血管疾病(ather

oscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)的发病率较高，需强调血脂管理。而最近研究

发现HBV感染者接受抗病毒治疗后血脂可能恶化,CHB合并血脂异常患者的抗病毒治疗管理

逐渐受到重视。本文通过对已有相关文献进行综述，探讨CHB合并血脂异常患者的临床管理。

一、HBV感染与血脂的关系

H1B.V感染者的脂蛋白代谢

血脂是血清中总胆固醇(totalcholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)和类

脂等的总称。临床上常用的血脂谱包括TC、TG、低密度脂蛋白胆固醇(low-densitylip

oproteincholesterol,LDL—C)和高密度脂蛋白胆固醇(high—densitylipoproteinc

holesterol,HDL一C),其中LDL—C是ASCVD的致病性危险因素和首要干预靶点,HDL一C

是ASCVD的保护因素［4_5］o

目前大多数流行病学研究发现HBV感染者的TC、TG、LDL一C和HDL—C会更低［6_9］。

但也有研究得到不同结论，他们认为HBV感染与血脂无明显相关性，甚至是呈正相关［7］oJi

ang等［6］发现HBV感染与血脂水平呈负相关，而脂肪肝与血脂水平呈正相关,合并脂肪肝时H

BV感染与血脂的相关性会被中和,呈现无相关性或者正相关。或许其他因素对于HBV感染者

的这种“中和作用”可以解释真实世界中的HBV感染与血脂的相关性研究结论不同的原因。

总之,CHB患者的脂代谢受多因素影响，大部分研究认为HBV感染与血脂呈负相关，但合

并脂肪肝后与这种相关性将被“中和”，从而导致合并脂肪肝时HBV感染与血脂水平可能无

明显相关性，甚至呈现正相关。

2.HBV感染和ASCVD的流行病学

慢性感染可能通过炎症反应和免疫介导致动脉粥样硬化作用，动脉粥样硬化与慢性感染

性疾病存在流行病学相关性［10-11］,但关于HBV感染与动脉粥样硬化的联系目前尚无统一

结论。部分研究发现,HBV感染不会增加冠心病、脑血管疾病和动脉粥样硬化的风险［12］,甚

至有研究发现HBV感染者不良心血管事件(心肌梗死和缺血性卒中)发生风险降低［13］o但也

有研究发现,HBV是独立于代谢综合征和其他代谢相关危险因素(年龄、性别、BMI、吸烟等)

的早期动脉粥样硬化危险因素,CHB患者颈动脉粥样硬化斑块检出率(32.7%)明显高于非活

动携带者(17.2%)和健康(18.4%)［14］o

二、血脂异常对HBV预后的影响

1.血脂异常对肝纤维化进展及HCC发生的影响

代谢因素对HBV感染者预后的潜在影响尚不明确。大多数研究认为，血脂水平降低与HC

C的风险升高相关。来自韩国的大样本前瞻性研究发现,HCC发病率随着TC和LDL—C水平

升高而降低［15］oLi等［16］提出TG1.48mmol/L和HDL一C1.01mmol/L的患者发生HCC的

风险明显更低OCao等［17］在东亚群中通过孟德尔随机化方法发现较高的LDL一C水平与

较低的HCC发病风险存在因果关系,并通过中介分析证明冠状动脉粥样硬