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肝胆胰外科胰腺损伤患者的护理

（一）教学重点及难点

1.教学重点胰腺损伤的护理措施及健康教育。

2.教学难点胰腺损伤的临床表现及处理原则。

（二）概述

胰腺损伤通常定义为受到外力作用而引发的胰腺外伤，常见于腹部的开放性和闭合性外伤，以及手术过程中由不规范操作引起的损伤。

胰腺损伤占腹部外伤的3%～5%，近年来，随着我国机动车应用率的增加，胰腺损伤的发病率呈增加的趋势。国内胰腺损伤的致伤原因主要为钝性伤，车祸伤居多，而国外主要为穿透性损伤，占胰腺损伤的48%～75%。胰腺损伤的死亡率为9%～34%，其中有5%为直接由胰腺损伤引起死亡，此部分多见同时合并大血管损伤的病例。

（三）病因

上腹部遭受重物的碰撞压迫时，较软的胰腺组织被挤压到后部质硬的椎体，因缺少组织缓解冲击力，可致胰腺损伤甚至腺体开裂；左侧腹部撞击可致远端胰腺、脾和胃等脏器损伤；右侧腹部撞击可致近端胰腺、肝脏、胆囊及十二指肠损伤。

由于十二指肠和胰腺邻近包括主动脉、腔静脉及门静脉在内的重要血管结构，其损伤可导致足以致命的出血。10%的胰腺损伤患者存在腹腔大静脉受损，多数累及下腔静脉；7%的伤者存在大动脉受损，多数累及主动脉。穿入伤更可能导致血管损伤，37%的患者存在大血管损伤。在钝性十二指肠损伤患者中，20%的患者存在大静脉损伤，但并无合并存在的动脉损伤。

目前使用最广的胰腺创伤分级系统是由美国创伤外科协会（AmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma，AAST）制定的。虽然对损伤的处理并不完全与分级有关，但损伤分级可提供一种就损伤的严重程度进行沟通的实用方法。损伤的严重程度是根据CT或术中探查时的发现进行评估的。

I级：轻微挫伤不伴胰管损伤，或浅表撕裂伤不伴胰管损伤。

Ⅱ级：严重挫伤不伴胰管损伤或组织缺失，或严重撕裂伤不伴胰管损伤或组织缺失。Ⅲ级：胰腺远端横断或实质/胰管损伤。

IV级：胰腺近端横断或累及壶腹部的实质损伤。V级：胰头广泛断裂。

（四）临床表现

基于胰腺隐匿的解剖结构和特殊的生理作用，损伤时常合并多脏器损伤，而诊疗过程中并发症的发生率为20%～35%。在疾病发展的过程中，累及胰管时会有胰液漏出，可出现感染性休克及腹膜刺激征表现，并于脐周或腰部出现Grey-Turner征。同时，胰腺损伤在临床上的早期表现及体征常常被其他腹腔脏器的多发伤所掩盖，致使延迟确诊或漏诊。当患者发生创伤后，下列临床症状和体征可能提示存在未被诊断出的十二指肠或胰腺损伤：①腹痛进行性加重；②腹部压痛进行性加重；③持续性呕吐或不能耐受经口进食；④不明原因的低血压；⑤白细胞进行性增多；⑥淀粉酶进行性增加；⑦近端小肠梗阻；⑧腹腔脓毒症。

（五）辅助检查

胰腺损伤的诊断是通过影像学检查（通常为腹部CT）或剖腹探查（根据临床情况的提示）做出的。

1.腹部彩色多普勒超声腹部超声有使用便捷、无创及多次检测等优势，可呈现腺体的形态、大小及是否断裂，但同时容易受到胃肠气体的影响。

2.腹部CTCT为了解腹部外伤患者病情，判断胰腺损伤较多用的影像学手段，主要以无创、即时为特点，且不受积气的影响。腹部增强电子CT可以显示出胰腺密度不均、中断或血肿，周围的血肿或积液，腺体与脾静脉间积血，肾前筋膜增厚等情况，敏感度及特异度可达80%。实质期扫描可使敏感度进一步提升，有较大的临床诊断意义。然而，有文章指出损伤初期行电子CT，其结果可以表现正常，且CT在判断胰管损伤方面的能力有待提高；外伤12～24h后，病灶变得更加明显，复查CT可进一步明确诊断。

3.ERCP是明确主胰管是否损伤最有价值的医疗操作，可以清晰地呈现出损伤的位置及程度，并可进一步给予患者微创治疗，是公认的最佳检查手段，准确度及特异度均达100%。ERCP还具有治疗价值，可通过放置胰管支架或经鼻胰管置入行胰液引流治疗，避免非必需的创伤性探查，并降低术后胰瘘的并发率，但对严重创伤及病情危重患者，严禁行ERCP。

4.MRCP是评估损伤程度的重要手段之一，具有无创性，能呈现出胰腺断裂处远端的胰管形态，进一步判断胰腺腺体损伤、胰周积液部位和区域大小，能够与ERCP互补，从而避免了ERCP引起的医源性相关并发症，非侵入性MRCP已替代ERCP成为评估胰管的常用方式。MRCP还能诊断胰腺损伤相关并发症，如假囊、胰管扩张或慢性炎症。

5.血清淀粉酶及穿刺液血清淀粉酶和脂肪酶通常作为常规创伤评估的一部分而进行。血清脂肪酶或淀粉酶不能用于排除或确定胰腺损伤的诊断。

（六）处理原则

1.非手术治疗对于发生胰腺（挫伤、表浅撕裂伤）I级或Ⅱ级钝性伤的患者，非手术治疗是安全的。包括胃肠减压和营养支持（根据需要）。通过CT或胰胆管成像发现胰管损伤的患者不适合非手术治疗。

2.手术治疗普遍接受的胰腺损伤的手术处理原则如下：控制出血，充分引流以控