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2025年安徽省池州市全科医学专业实践技能模拟考试(含答案)

一、病史采集

(1)患者男性，48岁，主诉为持续性胸痛3天。患者3天前无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈压榨样，伴有出汗，持续约5分钟，休息后可缓解。疼痛呈阵发性，每日发作3-5次，每次疼痛持续时间为10-20分钟。患者自述疼痛时伴有心悸、气短，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。患者既往有高血压病史10年，未规律用药，血糖、血脂控制良好。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史10年，每日约半斤白酒。患者家属中无类似病史。

(2)患者于3天前就诊于当地医院，诊断为冠心病，给予抗血小板、抗凝、扩血管等治疗，症状有所缓解。但患者担心病情，要求进一步检查。患者平素身体状况良好，无手术史、外伤史、传染病史。患者否认药物过敏史，对食物无特殊过敏。患者性格开朗，睡眠饮食正常，体重无明显变化。

(3)患者入院后，详细询问病史，了解疼痛特点、持续时间、诱发因素、缓解方式等。同时，对患者进行详细的体格检查，包括血压、心率、呼吸、体温等生命体征的测量。此外，对患者的心脏、肺部、腹部等系统进行详细检查，重点关注心脏杂音、肺部啰音等。根据患者的病史、体征和初步检查结果，考虑患者可能存在急性冠脉综合征，需进一步行心电图、心肌酶谱等检查以明确诊断。

二、体格检查

(1)患者取仰卧位，检查者位于患者右侧，首先进行生命体征的测量。患者体温正常，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。接着，对患者进行全面的皮肤检查，观察皮肤颜色、温度、湿度及完整性，发现患者双手背有散在性红色丘疹，无明显瘙痒，考虑为过敏性皮炎。随后，对患者进行头颈部的检查，发现患者颈部淋巴结肿大，质地硬，无压痛，考虑为慢性淋巴结炎。

(2)检查者对患者进行心脏听诊，发现心尖部有3/6级收缩期吹风样杂音，考虑为二尖瓣关闭不全。肺部听诊时，于双肺底可闻及湿啰音，考虑为支气管炎或肺炎。腹部检查时，患者腹部软，无压痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。神经系统检查时，患者神志清楚，言语流利，无吞咽困难，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

(3)进一步对患者进行专科检查，心脏检查发现心界不大，心音有力，心律齐，心率88次/分。肺部检查发现双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。腹部检查发现胃区有轻微压痛，考虑为胃炎。神经系统检查发现患者四肢活动自如，无感觉异常，肌力正常，协调性良好。在检查过程中，对患者进行心理评估，发现患者情绪稳定，合作良好，无焦虑、抑郁等心理问题。综合患者的病史、体格检查和专科检查结果，初步诊断为冠心病、支气管炎、胃炎。

三、辅助检查

(1)患者进行心电图检查，结果显示ST-T改变，V1-V6导联ST段抬高，T波倒置，提示急性前壁心肌梗死。同时，心肌酶谱检查显示肌酸激酶（CK-MB）升高至正常上限的3倍以上，肌酸激酶（CK）升高至正常上限的2倍以上，乳酸脱氢酶（LDH）升高至正常上限的1.5倍以上，肌钙蛋白I（cTnI）升高至正常上限的2倍以上，均支持急性心肌梗死的诊断。

(2)进一步进行冠状动脉造影检查，结果显示左冠状动脉前降支近段严重狭窄，狭窄程度达90%以上，考虑为冠状动脉粥样硬化性心脏病。同时，患者进行胸部CT检查，发现双肺纹理增多，部分肺泡轻度膨胀，考虑为慢性支气管炎。血液常规检查显示白细胞计数正常，红细胞计数、血红蛋白、血小板计数均在正常范围内。

(3)患者进行肝肾功能检查，结果显示肝功能指标正常，肾功能指标正常，电解质指标正常。甲状腺功能检查结果显示甲状腺功能正常。肿瘤标志物检查结果显示肿瘤标志物正常。过敏原检测结果显示患者对花粉、尘螨过敏。在辅助检查的基础上，结合患者的病史、体格检查和专科检查结果，最终诊断为急性前壁心肌梗死、慢性支气管炎、过敏性皮炎。

四、诊断与鉴别诊断

(1)根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性前壁心肌梗死。急性心肌梗死是冠脉供血急剧减少或中断，导致心肌持久性缺血所引起的临床综合征。本例患者心电图显示ST-T改变，心肌酶谱检查结果显著升高，均符合急性心肌梗死的特征。根据美国心脏病学会（AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）的诊断标准，本例患者的急性心肌梗死诊断成立。

(2)在鉴别诊断方面，需排除以下疾病：①不稳定型心绞痛：患者心电图和心肌酶谱检查结果不支持不稳定型心绞痛的诊断。不稳定型心绞痛的心电图变化多不明显，且心肌酶谱检查结果通常正常。②急性心包炎：患者心脏听诊未发现心包摩擦音，且心电图未显示典型的心包炎改变。③主动脉夹层：患者血压正常，无主动脉夹层的相关症状和体征，且影像学检查未发现主动脉夹层。④急性肺栓塞：患者无呼吸困难、胸痛等症状，且D-二聚体检查结果正常。

(3)结合患者的病史和检查结果，本例患者的急性前壁心肌梗死诊断明确。患