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老人院风险管理刘红卫中华慈善总会项目部风险管理是老人院整体管理策略及措施的一部份视为改善老人安全及服务的一种方式老人院风险管理可能发生的和会阻碍完成目标的事故出现一些不希望出现事情的可能性什么是风险?SHOULDNOTBE;PiecemealUn-coordiantedReactiveCrisisorientedSHOULDBE:HolisticComprehensiveintegratedandstandardizedProactiveSystematic风险管理技术(机件)意外事故发生模型(SwissCheeseModel)外界触发因素机构组织(部门)专业团队个人潜在失悟意外事故事故预防保护层技术(机件)01目的是改善老人安全,预防失误。02本着持续质素改善工具和风险降低策略的使用03我们可以用主动的、系统化的、持续的、协调的方法,处理及避免人为失误或系统故障04旨在处理事故、失误或错误,所提倡的「公平归咎文化」可能不适用于工作表现欠佳、及不负责任、蓄意伤害老人或刑事行为等其它情况老人安全计划避免或尽量减少因护理不当而引起不利后果的发生,最终改善老人安全及护理质素附带目标:提供安全的环境予老人、访客及员工避免伤害合适处理所发生的伤害,以尽量减少负面后果老人安全计划-目标达致目标的主要建构基础一个能遍及全机构的综合系统向受影响老人承认医疗/护理/环境失误及其对老人所构成的风险,及采取行动以避免/尽量减低这些风险全面找出及通报所有严重事件、示警事件,包括险致意外的事件检讨、分析及对内通报严重事件、示警事件及险致意外事件,以便找出潜在原因、及应如何改动系统,以降低事件再发生的可能性针对系统与程序问题,决定原因,而非针对于归咎或惩罚个人借着有效散播老人安全警示及在医疗/护理/环境失误中所吸取的教训,让整个机构学习支持分享信息,以在联网内及老人院管理部门内促成行为上的转变在严重事件发生前,为老人院服务系统进行未来性分析,以找出应如何重新制定系统,以降低事件再发生的可能性这些目标不能一慨即就,需要充足时间,亦可能需要因应各目标的优先次序分阶段进行已设及将设的风险管理机制老人院风险管理委员会,综合处理各种原因导致的风险委员会及管辖下各部门的负责人员,负责不同程序,包括老人安全质素改善风险管理老人院事故通报系统(AdvancedIncidentReportingSystem,AIRS),处理各类事故根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)及其它用以调查严重事件的机制公开披露文化,鼓励向老人及其家属、护理人员就严重事件作通报、及开放和诚实的沟通。我们支持护理人员追求提升服务的透明度为实施改善护理安全的转变而设的程序培养社会对发生负面事故的意识实施适当的监管及检讨机制某老人院联网风险管理架構「公正文化」及「公平归咎」文化安全文化,即知情文化,是预防失误的有效环境为支持安全文化,应向员工提供鼓励通报事件的环境,采取「非惩罚性」通报系统及在失误处理上采取「公正文化」非惩罚性通报是一个系统,在这系统中,本质上难以因无形的系统故障而归咎于个人,但它并非意昧着:放弃专业问责匿名性忽视严重不称职、严重违反程序、严重不服从、非法活动对未有通报事件欠缺纪律行动所以必须推动「公正文化」,并確认「人为失误」与「蓄意伤害」的分别,所有严重事件将以公正及公平方式处理。01通报系统02通报准则03实时行动04事件的通报05公开披露过程事故通报事故通报系统(AIRS)是为检查或识别事件而设的电子系统要求对医疗/护理/环境失误及其发生作强制性的通报。采取非惩罚性方式处理失误通报,要求所有员工通报严重事件及已发现的失误,而毋须害怕秋后算账老人院管理委员会将决定避免失误发生所要采取的适当行动。此电子通报格式已逐步取代现行的文件格式它是网上通报系统,可迅速通报及处理事件,所纳入的数据包括:发生了什么事?(描述、严重性、涉及的人/仪器).在何处发生?何时发生?如何发生?为何发生?采取了甚么行动?事件有甚么影响?(财务上、组织上、对老人等)?甚么因素(措施)会减低或已减低事件的影响?系统亦设特别数据集,供特别性质事件的通报,如烫伤事件、褥疮事件、发错药品或潜在的