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临床思维考试题及答案

一、病例分析题

(1)某患者，男，45岁，因反复发作性胸痛3个月就诊。患者自诉每次发作时胸痛剧烈，持续时间约30分钟，休息后可缓解。患者无高血压、糖尿病、心脏病史，吸烟史20年，每天约20支。查体：血压120/80mmHg，心率85次/分钟，双肺呼吸音清，心音正常，腹部无异常体征。辅助检查：心电图提示ST段抬高，心肌酶谱升高。请分析患者的病情，提出初步诊断。

(2)患者女性，28岁，因发热、咳嗽、乏力伴呼吸困难2周入院。患者病初出现高热，体温最高达39.5℃，伴有咳嗽，痰少，为白色黏液。患者既往体健，无过敏史。查体：体温39.0℃，心率110次/分钟，呼吸频率24次/分钟，血压100/60mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心音正常。辅助检查：血常规白细胞计数18.0×10^9/L，中性粒细胞百分比90%，胸部CT提示双肺多发斑片状阴影。请根据病例描述，分析患者可能的诊断，并阐述进一步的检查和治疗方案。

(3)某患者，女，65岁，因慢性咳嗽、咳痰10年，活动后气短3个月入院。患者10年前开始出现慢性咳嗽、咳痰，每年发作3-4个月，痰白色泡沫状，量不多。近3个月来，患者出现活动后气短，夜间睡眠时出现阵发性呼吸困难。患者有慢性支气管炎病史，否认过敏史。查体：血压120/80mmHg，心率85次/分钟，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心音正常。辅助检查：肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍。请根据患者的临床表现和检查结果，分析其可能的诊断，并讨论治疗方案。

二、诊断思维题

(1)患者男性，50岁，因突发意识模糊伴右侧肢体无力2小时入院。既往有高血压病史。查体：神志模糊，血压160/100mmHg，右侧鼻唇沟平坦，伸舌偏右，右侧肢体肌力0级，肌张力降低。辅助检查：头部CT提示右侧大脑中动脉供血区域低密度灶。请分析患者可能的诊断，并讨论诊断过程中的关键步骤。

(2)患者女性，35岁，因反复发作性呼吸困难伴晕厥3个月就诊。患者平素健康，无过敏史。发作时，患者突然感到呼吸困难，伴有心悸、出汗，每次发作持续约1-2分钟，自行缓解。查体：血压120/80mmHg，心率120次/分钟，心律不齐，心音低钝。辅助检查：心电图提示阵发性室上性心动过速。请分析患者可能的诊断，并探讨心电图表现与症状的关系。

(3)患者男性，70岁，因反复发作性腹痛、腹泻3个月入院。患者腹痛多在餐后加剧，腹泻每日3-5次，大便呈水样，无脓血。患者有慢性便秘史，无传染病接触史。查体：体温36.5℃，心率80次/分钟，血压120/80mmHg，腹部压痛明显，无反跳痛。辅助检查：粪便检查发现大量脂肪滴。请分析患者可能的诊断，并讨论诊断过程中的鉴别诊断思路。

三、治疗决策题

(1)某患者，男，58岁，因糖尿病酮症酸中毒入院。血糖14.8mmol/L，血酮体2.8mmol/L，碳酸氢根10.5mmol/L，pH值7.15。患者既往有2型糖尿病史，长期未规律服用胰岛素。治疗上，首先给予静脉滴注0.9%氯化钠溶液和胰岛素治疗，以每小时0.1U/kg的剂量开始胰岛素静脉滴注，并根据血糖水平调整剂量。经过积极治疗后，患者血糖降至8.2mmol/L，血酮体降至1.5mmol/L，碳酸氢根升至13.8mmol/L，pH值恢复正常。该患者共需胰岛素治疗5小时。

(2)患者女性，40岁，因急性心力衰竭入院。患者有慢性肺源性心脏病病史，此次入院前因呼吸道感染诱发急性心力衰竭。入院时血压80/50mmHg，心率130次/分钟，呼吸频率24次/分钟。治疗方案包括强心、利尿、扩血管和抗感染。给予呋塞米40mg静脉推注，毛花苷丙0.4mg静脉推注，硝普钠开始以0.3μg/(kg·min)的剂量静脉滴注。经过治疗，患者血压升至100/60mmHg，心率降至90次/分钟，呼吸频率降至18次/分钟，症状明显改善。患者共需硝普钠治疗24小时。

(3)患者男性，65岁，因胃癌晚期伴腹腔转移入院。患者肿瘤分期为IV期，有肝脏和肺部的远处转移。治疗方案包括化疗、靶向治疗和免疫治疗。患者首先接受化疗，使用紫杉醇+卡铂方案，每21天为一疗程，共4疗程。随后，给予帕博利珠单抗联合化疗治疗，共6疗程。在治疗过程中，患者表现出一定的疗效，肿瘤负荷有所减少。患者在治疗过程中耐受性良好，未出现严重的药物不良反应。

四、药物治疗题

(1)某患者，男，52岁，因慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期入院。患者既往有长期吸烟史，平均每天吸烟20年，每日约10支。入院时，患者出现咳嗽、咳痰加重，呼吸困难，伴发热，体温38.5℃。查体：呼吸频率30次/分钟，心率110次/分钟，血压120/80mmHg，双肺可闻及湿啰音和哮鸣音。辅助检查：血常规白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比85