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医疗美容手术风险告知书与免责协议

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

医疗机构名称：____________________

医疗机构地址：____________________

医疗机构资质：____________________

联系方式：____________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

地址：____________________

一、引言

1.协议背景

本《医疗美容手术风险告知书与免责协议》（以下简称“本协议”）旨在明确甲乙双方在医疗美容手术过程中的权利和义务，以及相关的风险告知和免责事项。甲方作为提供医疗美容服务的医疗机构，将依据专业知识和技能为乙方实施医疗美容手术。乙方在充分了解手术风险和相关事项的基础上，自愿选择接受该手术。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“医疗美容手术”指通过医学技术和方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑的手术。

（2）“一般手术风险”指在医疗美容手术中普遍存在的、可能发生的风险，如感染、出血、肿胀等。

（3）“特定手术风险”指与具体医疗美容手术项目相关的、特有的风险，如手术效果不理想、疤痕形成等。

2.解释规则

本协议的解释应遵循法律法规的规定和行业惯例。如本协议中的条款存在歧义，双方应通过友好协商解决；协商不成的，按照法律法规的规定进行解释。

三、患者基本信息

1.患者个人信息

（1）乙方姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、联系地址等信息如上述所列。

（2）乙方应保证所提供的个人信息真实、准确、完整。如因乙方提供的信息不实或不完整导致的任何后果，由乙方自行承担。

2.联系人信息

（1）乙方指定联系人姓名：____________________

（2）联系人与乙方的关系：____________________

（3）联系人联系方式：____________________

四、医疗美容手术信息

1.手术名称

乙方自愿选择接受的医疗美容手术名称为：____________________

2.手术目的

通过该手术，乙方期望达到的美容效果为：____________________

3.手术部位

本次医疗美容手术的实施部位为：____________________

五、手术风险告知

1.一般手术风险

（1）感染：手术过程中或术后可能发生感染，导致伤口红肿、疼痛、发热等症状，严重时可能需要进一步治疗。

（2）出血：手术中可能会出现出血情况，少量出血可通过局部压迫等方法止血，如出血较多可能需要输血或进行其他处理。

（3）肿胀：术后手术部位可能会出现肿胀，一般会在数天至数周内逐渐消退，但个别情况下肿胀可能持续较长时间。

（4）疼痛：术后手术部位可能会出现疼痛，医生会根据情况给予相应的止痛处理，但仍可能存在一定程度的疼痛不适。

（5）疤痕形成：手术切口愈合后可能会留下疤痕，疤痕的明显程度因个体差异而异，部分人可能出现疤痕增生或挛缩等情况。

2.特定手术风险

（1）如乙方选择的是眼部整形手术，可能存在的特定风险包括但不限于：双眼皮不对称、眼睑下垂、眼部疤痕明显等。

（2）如乙方选择的是鼻部整形手术，可能存在的特定风险包括但不限于：鼻梁歪斜、鼻头变形、鼻孔大小不一等。

（3）如乙方选择的是隆胸手术，可能存在的特定风险包括但不限于：假体移位、包膜挛缩、乳房形态不理想等。

（4）其他特定手术风险将根据乙方所选择的具体手术项目进行详细告知。

3.风险告知确认

甲方已向乙方详细告知了上述一般手术风险和特定手术风险，乙方表示已充分理解并愿意承担相应的风险。乙方在此确认：

（1）甲方已就手术风险进行了详细的解释和说明，乙方对手术风险的内容和含义有了清晰的认识。

（2）乙方明白医疗美容手术存在一定的风险，尽管甲方会采取合理的措施尽量降低风险，但仍不能完全避免某些风险的发生。

（3）乙方自愿选择接受该医疗美容手术，并愿意承担手术可能带来的风险和后果。

六、患者知情同意

1.患者对风险的理解

乙方确认已经认真阅读并理解了本协议中关于手术风险的告知内容，对手术风险的性质、程度和可能的后果有了充分的认识。乙方明白手术风险是客观存在的，并且可能会对其身体健康和外貌产生一定的影响。

2.患者的同意声明

（1）乙方在此声明，自愿接受甲方为其实施的医疗美容手术，并愿意承担手术过程中及术后可能出现的各种风险和后果。

（2）乙方同意按照甲方的要求进行术前准备和术后护理，遵守甲方的相关规定和医嘱。

（3）乙方同意在