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医疗美容行业术前风险告知协议书

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：[医疗机构名称]

地址：[医疗机构地址]

联系方式：[医疗机构电话]

乙方（患者）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

身份证号：[患者身份证号]

联系方式：[患者电话]

一、引言

1.协议的目的和范围

本协议旨在明确乙方在接受甲方提供的医疗美容服务前，双方对于手术风险、术后注意事项等方面的权利和义务。本协议适用于双方在医疗美容服务过程中的各项事宜。

2.定义和解释

在本协议中，除非上下文另有明确规定，下列术语具有如下含义：

“医疗美容服务”指甲方为乙方提供的旨在改善外貌的各类医疗操作和治疗。

“手术风险”指在医疗美容手术过程中可能出现的各种不确定性和不良后果。

“术后注意事项”指乙方在手术后需要遵循的护理、饮食、生活习惯等方面的要求。

二、患者信息

1.患者基本信息

乙方确认其提供的个人信息真实、准确、完整，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话等。

2.联系方式

乙方应保证其提供的联系电话畅通，以便甲方在需要时能够及时与乙方取得联系。如乙方的联系方式发生变更，应及时通知甲方。

三、医疗美容项目信息

1.项目名称

乙方拟接受的医疗美容项目为：[具体项目名称]

2.项目描述

该项目旨在通过[具体手术方式或治疗方法]，达到[预期效果]。具体内容包括但不限于[详细描述项目的操作过程和预期效果]。

3.预期效果

甲方将根据乙方的个体情况和手术方案，尽力实现预期效果。但是由于个体差异和其他不可预见因素，实际效果可能会有所不同。乙方应理解并接受这一可能性。

四、术前评估

1.患者健康状况评估

甲方将对乙方的健康状况进行全面评估，包括但不限于询问病史、进行体格检查、实验室检查等。乙方应如实告知甲方其过往病史、过敏史、家族病史等信息，以便甲方能够做出准确的评估和判断。

如乙方存在某些健康问题或疾病，可能会影响手术的安全性和效果，甲方将根据具体情况决定是否建议乙方暂缓手术或采取其他相应的措施。

2.术前检查项目

为了保证手术的安全进行，乙方需要进行一系列的术前检查，包括但不限于血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等。甲方将根据乙方的具体情况和手术要求，确定具体的检查项目。

乙方应按照甲方的要求按时完成术前检查，并将检查结果及时反馈给甲方。如乙方未能按时完成检查或检查结果不符合手术要求，甲方有权暂缓手术或取消手术。

五、手术风险告知

1.一般手术风险

任何手术都存在一定的风险，包括但不限于出血、感染、伤口愈合不良、瘢痕形成等。乙方应充分了解这些风险，并做好相应的心理准备。

在手术过程中，可能会出现一些意外情况，如麻醉意外、心脑血管意外等。虽然这些情况的发生率较低，但一旦发生，可能会对乙方的健康造成严重影响。甲方将采取一切必要的措施来预防和处理这些意外情况，但不能完全保证避免其发生。

2.特定项目风险

不同的医疗美容项目具有不同的风险。例如，眼部整形手术可能存在视力损害、眼睑外翻等风险；鼻部整形手术可能存在呼吸障碍、鼻部畸形等风险。甲方将根据乙方拟接受的具体项目，向乙方详细告知该项目可能存在的风险和并发症。

乙方应认真听取甲方的风险告知，并在充分了解的基础上，自主决定是否接受手术。如果乙方对某些风险存在疑问或担忧，应及时向甲方提出，甲方将给予详细的解释和说明。

六、术后注意事项

1.恢复期护理

手术后，乙方需要按照甲方的要求进行恢复期护理。这包括保持伤口清洁、避免剧烈运动、按时服药等。乙方应严格遵守甲方的护理指导，如有任何疑问或不适，应及时与甲方联系。

甲方将为乙方提供详细的恢复期护理方案，并定期对乙方的恢复情况进行随访和评估。乙方应积极配合甲方的随访工作，以便甲方能够及时了解乙方的恢复情况并给予相应的指导和建议。

2.饮食和生活习惯建议

为了促进伤口愈合和身体恢复，乙方在术后需要注意饮食和生活习惯。建议乙方在术后避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。同时乙方应保持充足的睡眠，避免过度劳累。

甲方将根据乙方的具体情况，为乙方提供个性化的饮食和生活习惯建议。乙方应认真遵守这些建议，以提高手术效果和促进身体恢复。

3.可能的并发症及处理方法

尽管甲方会采取一切必要的措施来预防并发症的发生，但仍有可能出现一些并发症，如感染、出血、血肿、假体移位等。如果出现并发症，乙方应及时就医，并按照甲方的建议进行处理。

甲方将向乙方详细告知可能出现的并发症及其处理方法，乙方应充分了解并做好相应的心理准备。在处理并发症过程中，甲方将尽力为乙方提供必要的医疗支持和帮助。

七、医疗团队信息

1.主刀医生信息

乙方拟接受的医疗美容手术将由[主刀医生姓名]医生主刀。[主刀医生姓名]医生