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2025年山西省长治市全科医学专业实践技能模拟考试(含答案)

一、病史采集

(1)患者张某某，男，45岁，因反复咳嗽、咳痰3个月，加重伴呼吸困难10天入院。患者3个月前开始出现咳嗽，初期为干咳，夜间明显，无咳痰。近1个月来，咳嗽加重，伴有白色黏痰，有时呈黄色。10天前，患者出现呼吸困难，活动后明显，休息时有所缓解，夜间睡眠时症状加重。患者既往有高血压病史5年，未规律用药，血压最高达160/100mmHg。无糖尿病、冠心病等病史。吸烟史20年，每天约20支，已戒烟1年。饮酒史10年，每天约半斤白酒。患者否认药物过敏史。

(2)患者于当地医院就诊，诊断为慢性支气管炎急性发作，给予抗生素及止咳化痰治疗，症状有所缓解。但患者仍有咳嗽、咳痰及呼吸困难，故转至我院进一步诊治。患者否认发热、胸痛、咯血等症状。近1个月来，患者食欲、睡眠及体重无明显变化。患者精神状态良好，体力活动受限。

(3)患者家庭成员中，父亲有慢性支气管炎病史，母亲有高血压病史。患者否认家族中有遗传性疾病。患者居住环境一般，室内空气流通，无宠物，无职业暴露史。患者性格开朗，易与人相处。患者对治疗效果充满信心，积极配合治疗。

二、体格检查

(1)患者张某某，男性，45岁。一般情况良好，神志清楚，精神状态尚可。查体时，呼吸急促，频率32次/分钟，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，以双下肺为著。心率112次/分钟，律齐，未闻及明显杂音。血压160/100mmHg，脉搏细速。皮肤色泽正常，未见皮疹和出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。

(2)神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。面部对称，无口角歪斜。眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如。耳鼻喉无异常。颈软，无抵抗感，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸部呼吸运动均匀，双侧语颤对称，双肺叩诊清音，心界不大，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧。

(3)患者四肢活动自如，无关节红肿、畸形。手指无细颤，无关节摩擦音。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。腹部平坦，未见胃肠型和蠕动波，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛，膀胱区无压痛，肛门指诊未触及异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常，肌力、肌张力正常。

三、辅助检查

(1)患者张某某，男性，45岁。胸部X光片显示双肺纹理增粗，肺气肿征象明显，肺野透亮度增加，未见明显实变影。血常规检查结果显示白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例0.85，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白浓度130g/L，血小板计数150×10^9/L。血清学检查显示C反应蛋白(CRP)水平为18mg/L，超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平为10mg/L。

(2)肺功能检查结果显示第一秒用力呼气容积(FEV1)为1.8L，占预计值的60%，用力肺活量(FVC)为2.5L，占预计值的80%，FEV1/FVC为0.72。支气管舒张试验显示吸入沙丁胺醇后，FEV1增加0.3L，FEV1/FVC比值无明显变化，提示存在不完全可逆性气流受限。胸部CT扫描显示双肺弥漫性肺气肿改变，部分肺泡过度膨胀，肺大泡形成。

(3)血气分析结果显示pH7.42，PaO260mmHg，PaCO250mmHg，SaO293%，提示有轻度低氧血症和二氧化碳潴留。心电图检查显示窦性心动过速，心率112次/分钟。肝肾功能检查结果显示肝功能正常，肾功能轻度异常，血肌酐水平为110μmol/L，尿素氮水平为7.2mmol/L。甲状腺功能及血糖水平正常。

四、诊断与治疗

(1)患者张某某，男性，45岁，综合病史、体格检查、辅助检查结果，诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期。治疗方案如下：首先，给予吸氧治疗，维持血氧饱和度在90%以上。其次，给予抗感染治疗，选用广谱抗生素，如头孢噻肟钠2g静脉滴注，每日两次。同时，给予止咳化痰治疗，使用氨溴索片30mg口服，每日三次。此外，给予支气管舒张剂，如沙丁胺醇气雾剂吸入，每次200μg，每日三次。

(2)针对患者的COPD基础疾病，建议长期治疗方案：首先，继续给予吸入性糖皮质激素和长效β2受体激动剂联合治疗，如氟替卡松/沙美特罗吸入粉剂，每日两次。其次，定期进行肺功能监测，根据病情变化调整治疗方案。同时，指导患者进行呼吸康复训练，包括呼吸操、腹式呼吸等。此外，建议患者戒烟，避免接触刺激性气体和粉尘，改善室内空气质量。

(3)患者教育方面，告知患者COPD的疾病特点、危害以及预防措施。强调规律用药的重要性，指导患者正确使用吸入性药物。同时，指导患者进行自我管理，如监测呼吸困难程度、记录咳嗽咳痰情况等。建议患者定期随访，及时调整治疗方案。在治疗过程中，密切关注患者病情变化，及时调整治疗方案，必要时进行并发症的预防和