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2025年山西省忻州市全科医学专业实践技能真题(含答案)

一、病史采集

(1)患者李某，男，45岁，主诉为反复发作性胸痛2年余，加重伴心悸、气短1个月。患者2年前开始出现胸痛，多为劳累后发作，休息后可缓解，疼痛性质为压迫感，持续约数分钟。近1个月来，胸痛发作频率增加，持续时间延长，伴心悸、气短，夜间睡眠受影响。患者既往有高血压病史，长期服用降压药物。本次发病前无感染史，无药物过敏史。发病以来，食欲、睡眠、二便正常，体重无明显变化。

(2)患者既往体健，无手术、外伤史。家族中无心血管疾病史。吸烟史20年，每日约20支，已戒烟3年。饮酒史15年，每日约150克，已戒酒1年。患者性格内向，工作压力大，长期处于紧张状态。

(3)患者工作为销售人员，需经常出差，生活不规律。平时饮食以快餐为主，缺乏锻炼。患者自述最近1个月来，因工作繁忙，饮食不规律，睡眠质量下降，易疲劳。患者对自身健康状况关注不够，未进行定期体检。

二、体格检查

(1)患者神志清楚，精神状态可，对答切题。皮肤色泽正常，弹性良好，未见皮疹、瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。头部检查：头部无畸形，无压痛，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳鼻咽喉检查：外耳道无分泌物，鼻黏膜无充血、水肿，咽部无充血、伪膜，扁桃体无肿大。

(2)心脏检查：心率110次/分钟，节律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺脏检查：呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。腹部检查：腹壁无膨隆，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。神经系统检查：神志清楚，言语流利，构音正常，面部对称，无面瘫，眼睑无下垂，眼球运动无受限，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

(3)检查患者四肢关节活动度，无明显活动受限，步态正常，无跛行。皮肤感觉正常，无异常感觉，肌力5级，肌张力正常。神经系统检查：脑膜刺激征阴性，颈强直，克氏征、布氏征阴性。患者全身皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿，无色素沉着，无血管瘤。四肢无畸形，无关节肿胀，无关节活动障碍。

三、辅助检查与诊断

(1)患者进行血液常规检查，结果显示血红蛋白浓度120g/L，白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，单核细胞百分比5%。尿常规检查显示尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿比重1.015。血清电解质检查显示钾离子3.5mmol/L，钠离子135mmol/L，氯离子105mmol/L，钙离子2.2mmol/L，磷离子1.2mmol/L。肝功能检查显示血清谷丙转氨酶(ALT)40U/L，血清谷草转氨酶(AST)30U/L，总胆红素(TBIL)15.2μmol/L，直接胆红素(DBIL)5.6μmol/L。肾功能检查显示血肌酐(Cr)79μmol/L，血尿素氮(BUN)5.2mmol/L。

(2)患者进行心电图检查，结果显示窦性心律，心率110次/分钟，QRS波群时间0.12秒，ST-T改变，V1~V4导联ST段抬高，呈典型心肌梗死图形。心肌酶谱检查显示肌酸激酶(CK)200U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)30U/L，乳酸脱氢酶(LDH)180U/L，均超出正常参考范围。冠状动脉造影检查显示冠状动脉左前降支近端狭窄，狭窄程度为80%。

(3)患者进行心脏彩超检查，结果显示左心室射血分数(LVEF)为45%，左心室舒张末期内径(LVEDD)为55mm，左心室收缩末期内径(LVESD)为30mm，左心室后壁厚度为11mm，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣均无反流，左心房内径为40mm，右心房内径为30mm。胸部X光片显示心脏形态正常，肺纹理清晰，未见明显异常。

(4)结合患者的病史、体格检查、心电图、心肌酶谱、冠状动脉造影和心脏彩超等检查结果，初步诊断为急性前壁心肌梗死，伴左心室射血分数降低。建议患者立即进行抗血小板治疗、抗凝治疗、血管重建手术等治疗措施。同时，患者应调整生活方式，戒烟限酒，控制血压、血糖，保持健康饮食和规律运动。