医院自查自纠整改报告范文.docxVIP

PAGE

1-

医院自查自纠整改报告范文

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作是我院根据国家卫生健康委员会和上级主管部门的部署，于2021年11月正式启动的一项重要工作。本次自查自纠覆盖了医院管理、医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗设备、医疗废物处理等多个方面，旨在全面排查医院运营中的问题和不足，确保医院各项工作符合国家法律法规和行业标准。截止到2022年1月，我院共组织了3次自查自纠活动，参与人数达到200余人次，形成自查报告20余份。

(2)在自查自纠过程中，我院采取了多种方式和方法，包括查阅文件、现场检查、问卷调查、访谈交流等。通过这些手段，我们共发现各类问题100余项，其中涉及医院管理的问题30余项，医疗质量方面的问题40余项，医疗服务方面的问题20余项，医疗安全方面的问题10余项。例如，在医疗质量方面，我们发现部分科室的病历书写不规范，存在记录不完整、信息不准确等问题；在医疗服务方面，患者投诉主要集中在候诊时间长、导医服务不到位等方面。

(3)针对自查发现的问题，我院立即成立了整改工作领导小组，制定了详细的整改方案，明确了整改目标、责任人和完成时限。目前，已对60%的问题进行了整改，包括完善了医院管理制度、优化了医疗流程、加强了医疗设备维护、提升了导医服务质量等。以医疗废物处理为例，我们重新设置了医疗废物收集点，并加强了对医疗废物处理工作人员的培训，有效降低了医疗废物污染风险。

二、自查自纠工作重点及方法

(1)自查自纠工作重点聚焦于医院的核心业务和关键环节，确保医疗质量和患者安全。具体而言，我们重点关注以下几个方面：一是医疗质量管理，包括医疗文书、病历书写规范、手术操作流程等；二是医疗服务质量，涉及门诊、住院、急诊等各个环节的服务态度、效率及患者满意度；三是医疗安全，包括药品管理、器械使用、消毒隔离等环节的合规性；四是医疗设备管理，确保设备正常运行，满足临床需求；五是医疗废物处理，严格按照国家规定进行分类、收集、运输和处理。

(2)在自查自纠的方法上，我院采取了以下措施：首先，成立了专门的自查自纠小组，由院领导牵头，各部门负责人参与，确保自查工作的全面性和权威性。其次，制定了详细的自查自纠方案，明确了自查内容、自查标准、自查时间表和责任人。自查过程中，我们结合实际工作，制定了详细的检查清单，确保检查的全面性和针对性。此外，我们还邀请了外部专家参与自查，以第三方视角提供专业意见和建议。

(3)为了提高自查自纠的效果，我院采用了多种检查手段，包括现场检查、查阅资料、访谈交流、问卷调查等。现场检查主要针对医疗设备、药品仓库、消毒供应室、手术室等关键区域；查阅资料则包括医疗文书、管理制度、培训记录等；访谈交流主要针对医护人员、患者及家属，了解他们的意见和建议；问卷调查则针对全院职工，收集他们对医院管理和服务的评价。通过这些方法的综合运用，我们能够更全面、深入地发现问题，为后续整改工作提供有力依据。

三、自查自纠发现的主要问题及原因分析

(1)在自查自纠过程中，我院发现了一些较为突出的问题，这些问题主要集中在以下几个方面。首先，医疗文书质量有待提高，部分病历书写存在不规范、信息不完整、记录不准确等问题，影响了医疗质量和患者权益的保护。其次，医疗服务流程存在不畅现象，如门诊预约系统不稳定、部分科室候诊时间过长、导医服务不够细致等，影响了患者的就医体验。再者，医疗设备管理存在疏漏，部分设备维护不及时，存在安全隐患。

原因分析：一是医院对医疗文书管理的重要性认识不足，部分医护人员对病历书写规范不够熟悉，缺乏系统培训；二是医疗服务流程设计不够优化，缺乏有效的患者满意度调查和反馈机制，导致服务流程改进滞后；三是医疗设备管理存在制度不完善、责任不明确等问题，设备维护保养不到位，存在安全隐患。

(2)其次，在医疗质量管理方面，自查自纠发现了一些问题。如部分科室的手术操作流程不规范，存在操作失误和安全隐患；临床用药不合理，部分患者用药存在剂量过大、适应症不明确等问题；医疗废物处理存在不规范现象，如分类不清、收集不及时等。

原因分析：一方面，医护人员对医疗操作规范和临床用药指南掌握不足，缺乏持续学习和更新知识的意识；另一方面，医院对医疗质量管理的重视程度不够，缺乏有效的监管和考核机制，导致医疗质量难以得到有效控制。

(3)最后，在医疗服务方面，自查自纠发现患者投诉主要集中在就医环境、服务态度、医疗费用等方面。如就医环境拥挤，部分科室等候区面积不足；医护人员服务态度欠佳，缺乏耐心和沟通技巧；医疗费用公示不够透明，患者对费用构成和收费标准存在疑问。

原因分析：一是医院在就医环境改善方面投入不足，未能满足日益增长的就医需求；二是医护人员服务意识不强，缺乏对患者的人文关怀；三是医院在医疗费用管理方面存在漏洞，缺乏有效的费用监管和信息