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医保费用结算管理制度范本

第一章总则

第一章总则

(1)为规范医疗保险费用结算管理，保障医疗保险基金的安全和合理使用，提高医疗保险服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合我国医疗保险工作实际，制定本制度。

(2)本制度适用于参加医疗保险的用人单位、参保个人、医疗机构、药品经营单位以及医疗保险经办机构。医疗保险费用结算应遵循公平、合理、透明、高效的原则，确保医疗保险基金的合理使用和参保人员的合法权益。

(3)医疗保险费用结算应当遵循以下规定：一是医疗机构应当严格执行医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施标准等规定，合理控制医疗费用；二是药品经营单位应当依法经营，保证药品质量，合理定价；三是医疗保险经办机构应当加强医疗保险基金的管理，确保基金的安全和合理使用；四是参保个人应当遵守医疗保险规定，合理使用医疗保险待遇。

(4)医疗保险费用结算管理应当建立健全以下制度：一是医疗保险基金管理制度，明确医疗保险基金的筹集、管理和使用；二是医疗保险费用结算制度，规范医疗保险费用的结算流程和标准；三是医疗保险服务监管制度，加强对医疗机构、药品经营单位的监督管理；四是医疗保险信息系统管理制度，确保医疗保险信息系统的安全、稳定和高效运行。

(5)医疗保险费用结算管理应当加强监督检查，对违反本制度的行为，依法予以处理。同时，应当建立健全医疗保险费用结算纠纷处理机制，及时解决参保人员、医疗机构、药品经营单位之间的纠纷。

(6)本制度自发布之日起施行。原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。本制度的解释权归国家医疗保障局。

第二章医保费用结算主体和对象

第二章医保费用结算主体和对象

(1)医保费用结算主体包括医疗保险经办机构、参保单位、参保个人以及提供医疗服务的医疗机构和药品经营单位。医疗保险经办机构负责医保基金的筹集、管理和支付；参保单位负责按照规定缴纳医保费用，并协助参保人员办理医保手续；参保个人是医保费用结算的直接受益人，负责使用医保待遇；医疗机构和药品经营单位作为服务提供方，参与医保费用结算。

(2)医保费用结算对象主要包括参保个人发生的医疗费用、药品费用、医疗耗材费用以及特殊病种门诊费用等。参保个人在定点医疗机构发生的符合医保规定的费用，可由医保基金按规定予以支付；药品费用和医疗耗材费用，按照医保药品目录和医疗服务设施标准予以结算；特殊病种门诊费用，根据国家规定的特殊病种范围和结算标准执行。

(3)医保费用结算过程中，医疗保险经办机构应当与医疗机构、药品经营单位建立稳定的合作关系，确保结算工作的顺利进行。医疗机构和药品经营单位应按照医保规定，及时向医疗保险经办机构报送费用结算资料，配合医疗保险经办机构开展费用审核和支付工作。同时，医疗保险经办机构应加强对参保个人费用的审核，确保医保基金的安全和合理使用。

第三章医保费用结算流程

第三章医保费用结算流程

(1)医保费用结算流程主要包括费用发生、费用申报、费用审核、费用支付和费用结算五个环节。以某市医疗保险经办机构为例，参保个人在定点医疗机构就诊时，发生的医疗费用通过医疗机构信息系统实时上传至医保信息系统。据统计，该市医保信息系统每日处理医疗费用申报约5万笔，涉及参保人员10万人次。

(2)费用申报后，医疗保险经办机构对申报数据进行审核。审核内容包括费用合规性、费用合理性、费用准确性等。以某年度为例，医保经办机构共审核医疗费用申报1.2亿笔，涉及总金额30亿元，审核通过率达到了98%。在审核过程中，医保经办机构发现并纠正了3000余笔违规费用，涉及金额近500万元。

(3)费用审核通过后，医疗保险经办机构按照规定支付费用。以某市为例，医保基金支付周期为每月一次，平均支付周期为7个工作日。在支付过程中，医保经办机构通过银行转账方式将费用直接支付给医疗机构或药品经营单位。据统计，该市医保基金每月支付金额约为2亿元，有效保障了参保人员的医疗需求。此外，医保经办机构还定期对支付数据进行统计分析，以便及时调整支付策略，提高医保基金使用效率。

第四章医保费用结算标准和支付方式

第四章医保费用结算标准和支付方式

(1)医保费用结算标准依据国家医疗保障政策和地方实施细则制定，包括医疗服务项目、药品目录、医用耗材目录和医疗服务设施标准等。以某地区为例，医保结算标准根据医疗服务项目实际发生的费用，按照规定的支付比例进行结算。例如，住院医疗服务项目按实际发生费用的70%结算，门诊特殊病种按实际发生费用的60%结算。

(2)医保费用支付方式主要包括直接结算和手工报销两种。直接结算是指参保人员在定点医疗机构就诊时，医保基金直接与医疗机构结算费用，参保人员只需支付个人自付部分。据某城市医保中心统计，直接结算比例已达95%以上，有效简化了参保人员的报销流程。手工报销则