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医保定点医疗机构自查整改报告

一、自查工作概述

(1)自查工作于[自查开始日期]启动，按照《医保定点医疗机构自查整改工作方案》的要求，通过查阅资料、现场检查、访谈调查等多种方式，对医疗机构在医保政策执行、医疗服务质量、内部管理制度等方面进行了全面自查。自查过程中，我们严格按照国家医保局和相关部门的规定，确保自查工作的全面性和客观性。

(2)自查工作小组由医院医保部门、医务科、财务科、审计科等相关科室人员组成，明确了自查工作的任务分工和时间节点。自查过程中，我们对照医保政策要求，对医院医保信息系统、药品采购、医疗服务项目、收费标准、报销流程等进行了详细检查，确保各项业务符合医保政策规定。

(3)通过自查，我们发现了医院在医保管理工作中存在的一些问题，如部分医疗服务项目收费不规范、医保信息系统数据录入不准确、内部管理制度执行不到位等。针对这些问题，我们及时进行了记录和汇总，为后续整改工作提供了依据。同时，自查工作也得到了医院领导和各部门的重视和支持，为整改工作的顺利开展奠定了基础。

二、自查发现的主要问题及原因分析

(1)在本次自查中发现，医院医保信息系统存在数据录入不准确的问题。经统计，自2023年以来，系统内共存在300余条错误记录，涉及患者医保费用报销金额累计超过10万元。具体案例包括：患者张女士在住院期间，其医保费用报销金额被多记了2000元，经过核查，发现是由于系统在录入时将张女士的医保卡号输入错误导致的。此外，还有部分病例的报销比例计算错误，影响了患者的合理报销权益。

(2)医院在药品采购环节也存在一些问题。自查发现，2023年度内，医院药品采购过程中存在8起违规采购行为，涉及药品金额达30万元。这些违规行为包括：部分药品采购未按照招标程序进行，存在暗箱操作；部分药品采购价格高于市场同类药品价格，存在浪费现象。以抗菌药物为例，自查发现，某品牌抗菌药物采购价格高出市场平均价20%，经核实，该品牌抗菌药物为医院领导亲戚企业产品，存在利益输送问题。

(3)在医疗服务质量方面，自查发现医院存在以下问题：一是部分科室存在超范围开展医疗服务现象，如眼科科室开展激光美容项目，未经批准；二是部分科室存在过度医疗行为，如某患者因轻微感冒，医生开具了价值5000元的检查项目，经核实，该检查项目与患者病情无关。针对这些问题，自查小组进行了详细分析，发现主要原因在于医院内部管理制度执行不力，部分科室负责人对医保政策理解不够深入，导致违规行为发生。同时，医院对医务人员医保政策培训不足，也是导致问题产生的重要原因之一。

三、整改措施及落实情况

(1)针对医保信息系统数据录入不准确的问题，医院采取了以下整改措施：首先，对全院医护人员进行了医保政策及信息系统操作培训，确保每位医护人员都能正确理解医保政策并熟练操作信息系统。其次，对系统进行了升级，增加了数据校验功能，减少了人为错误。同时，医院设立了专门的医保信息审核岗位，对每日录入的数据进行二次审核，确保数据的准确性。例如，通过培训，护士小李在录入患者信息时，准确率提高了30%，减少了错误数据的发生。

(2)针对药品采购环节的违规行为，医院采取了以下整改措施：一是重新梳理了药品采购流程，确保所有药品采购均按照招标程序进行；二是严格执行药品采购价格审核制度，对采购价格进行市场调研，确保采购价格合理。此外，医院还开展了专项治理，对涉及违规采购的药品进行了清退，并追回了违规采购的药品费用。例如，在治理过程中，医院追回了因违规采购导致的多余费用5万元，有效遏制了浪费现象。

(3)针对医疗服务质量方面的问题，医院采取了以下整改措施：一是对超范围开展医疗服务和过度医疗行为进行了全面排查，对相关科室负责人进行了约谈，要求其立即停止违规行为；二是加强了对医务人员的医保政策培训，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力。同时，医院设立了医疗质量监控小组，对医疗服务质量进行日常监督和检查。例如，通过整改，医院成功避免了因过度医疗导致的医疗纠纷10起，有效提升了患者满意度。