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医疗美容服务患者风险告知及免责合同

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：____________________

法定代表人：____________________

地址：____________________

联系方式：____________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号码：____________________

地址：____________________

联系方式：____________________

一、前言

1.合同目的

本合同旨在明确甲乙双方在医疗美容服务过程中的权利和义务，告知患者可能存在的风险，以保证医疗美容服务的安全和有效进行。

2.适用范围

本合同适用于甲方为乙方提供的各类医疗美容服务。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）医疗美容服务：指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。

（2）风险：指在医疗美容服务过程中，可能对乙方的身体或心理健康产生的不利影响，包括但不限于手术并发症、感染、过敏反应、效果不理想等。

2.解释规则

本合同的解释应遵循法律法规的规定和行业惯例。如本合同的条款存在歧义，应按照有利于实现合同目的的方式进行解释。

三、患者基本信息

1.患者个人信息

乙方确认其提供的个人信息真实、准确、完整，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、联系地址、联系电话等。

2.联系方式

乙方应保证其提供的联系方式畅通，以便甲方在必要时能够及时与乙方取得联系。如乙方的联系方式发生变更，应及时通知甲方。

四、医疗美容服务内容

1.服务项目详情

甲方将为乙方提供以下医疗美容服务项目：

（1）[具体项目名称1]：详细描述该项目的操作过程、使用的材料和设备等。

（2）[具体项目名称2]：

（3）

2.服务预期效果

甲方将根据乙方的个人情况和需求，尽力达到以下预期效果：

（1）[预期效果1]：对预期效果进行详细描述，包括外貌的改善、功能的提升等方面。

（2）[预期效果2]：

（3）需要注意的是，医疗美容服务的效果受到多种因素的影响，包括乙方的个体差异、术后护理等。甲方无法保证完全达到乙方预期的效果，但将尽力为乙方提供优质的服务。

五、医疗美容风险告知

1.一般风险告知

医疗美容服务具有一定的风险性，乙方在接受医疗美容服务前，应充分了解并认识到以下可能存在的风险：

（1）手术并发症：如出血、感染、伤口愈合不良等。

（2）麻醉风险：包括麻醉过敏、呼吸抑制等。

（3）心理风险：如术后出现焦虑、抑郁等心理问题。

（4）其他一般性风险：如瘢痕形成、色素沉着等。

2.特定项目风险

除上述一般风险外，不同的医疗美容项目还可能存在特定的风险。例如：

（1）[项目名称1]的特定风险：详细描述该项目可能存在的特定风险，如[具体风险1]、[具体风险2]等。

（2）[项目名称2]的特定风险：

（3）

乙方应认真阅读并理解上述风险告知内容，如有疑问，应及时向甲方咨询。

六、患者权利与义务

1.患者权利

（1）乙方有权了解医疗美容服务的相关信息，包括服务项目、预期效果、风险等。

（2）乙方有权选择是否接受医疗美容服务，并在服务过程中随时提出疑问或要求解释。

（3）乙方有权要求甲方提供安全、有效的医疗美容服务，保护其个人隐私和合法权益。

（4）乙方有权对医疗美容服务的质量进行监督和评价。

2.患者义务

（1）乙方应如实向甲方提供个人健康状况、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。

（2）乙方应遵守甲方的诊疗安排和医嘱，按时接受治疗和进行术后护理。

（3）乙方应按照合同约定支付医疗美容服务费用。

（4）乙方应尊重医务人员的劳动成果，不得干扰医疗秩序。

七、医疗机构权利与义务

1.医疗机构权利

（1）甲方有权根据乙方的健康状况和需求，制定合理的医疗美容服务方案。

（2）甲方有权要求乙方如实提供个人信息和健康状况，以便进行准确的诊断和治疗。

（3）甲方有权按照合同约定收取医疗美容服务费用。

（4）甲方有权对乙方的不遵守诊疗安排和医嘱的行为进行劝阻和纠正。

2.医疗机构义务

（1）甲方应向乙方详细说明医疗美容服务的相关信息，包括服务项目、预期效果、风险等，保证乙方在知情的情况下做出选择。

（2）甲方应配备专业的医务人员和设备，为乙方提供安全、有效的医疗美容服务。

（3）甲方应严格遵守医疗卫生管理法律、法规和诊疗规范，保证医疗美容服务的质量。

（4）甲方应保护乙方的个人隐私和合法权益，不得泄露乙方的个人信息。

八、知情同意

1.风险理解与认可

乙方已充分了解医疗美容服务可能存在的风险，并对这些风险表示