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交流障碍症调查问卷模板
一、基本信息
{
sections:[
{
section_title:基本信息
},
{
section_title:交流障碍表现
},
{
section_title:社会功能影响
},
{
section_title:家庭及教育背景
},
{
section_title:就医及治疗情况
}
],
basic_information:[
(1)请填写您的姓名：,
(2)请选择您的性别：男、女,
(3)请填写您的出生年月日：,
(4)请选择您的民族：汉族、其他,
(5)请填写您的居住地：,
(6)请选择您的婚姻状况：未婚、已婚、离婚、丧偶,
(7)请选择您的最高学历：小学、初中、高中、大专、本科、硕士、博士及以上,
(8)请选择您的职业：学生、教师、医生、公务员、企业员工、自由职业者、其他,
(9)请选择您的月收入范围：,
(10)请填写您的联系电话：,
(11)请选择您的家庭居住环境：城市、农村,
(12)请描述您的家庭结构：,
(13)请描述您与家庭成员的关系：,
(14)请描述您所在地区的医疗资源情况：,
(15)请描述您所在地区的教育资源情况：
]
}
```
二、交流障碍表现
{
sections:[
{
section_title:基本信息
},
{
section_title:交流障碍表现
},
{
section_title:社会功能影响
},
{
section_title:家庭及教育背景
},
{
section_title:就医及治疗情况
}
],
communication_disorder:[
(1)请描述您在语言表达方面的困难，例如发音不清、词汇量有限、句子结构不完整等：,
(2)请描述您在听力理解方面的困难，例如听力下降、难以理解他人言语、对某些声音敏感等：,
(3)请描述您在非语言交流方面的困难，例如面部表情、肢体语言、眼神交流等方面的问题：,
(4)请描述您在社交互动中的表现，例如与人沟通时的紧张、回避社交活动、难以建立和维护人际关系等：,
(5)请描述您在阅读和写作方面的困难，例如阅读速度慢、理解困难、书写能力不足等：,
(6)请描述您在注意力集中和记忆力方面的困难，例如难以集中注意力、记忆力减退、容易遗忘信息等：,
(7)请描述您在情绪管理和压力应对方面的困难，例如情绪波动大、难以控制情绪、对压力反应过度等：,
(8)请描述您在日常生活自理方面的困难，例如穿衣、进食、个人卫生等方面的问题：,
(9)请描述您在学习或工作方面的困难，例如学习效率低、工作表现不佳、难以适应新环境等：,
(10)请描述您在认知功能方面的困难，例如理解能力、判断能力、解决问题能力等方面的问题：
]
}
```
三、社会功能影响
{
sections:[
{
section_title:基本信息
},
{
section_title:交流障碍表现
},
{
section_title:社会功能影响
},
{
section_title:家庭及教育背景
},
{
section_title:就医及治疗情况
}
],
social_function_impact:[
(1)请描述您在家庭生活中的影响，例如家庭沟通困难、承担家务能力下降、照顾家庭成员的能力受限等：,
(2)请描述您在工作或学习中的影响，例如工作表现不佳、学习效率降低、难以适应职场或学校环境等：,
(3)请描述您在社交活动中的影响，例如参与社交活动的意愿降低、难以融入集体、朋友关系紧张等：,
(4)请描述您在出行和交通方面的困难，例如出行计划受影响、使用公共交通工具的挑战、驾驶能力受限等：,
(5)请描述您在娱乐休闲活动中的影响，例如参与兴趣爱好的能力减弱、享受娱乐活动的能力下降等：,
(6)请描述您在参与社区活动中的影响，例如参与社区服务的积极性降低、参与社区活动的频率减少等：,
(7)请描述您在应对突发事件或压力时的反应，例如应对压力的能力减弱、容易情绪崩溃等：,
(8)请描述您在个人发展和成长方面的限制，例如职业发展受限、个人兴趣和潜能难以发挥等：,
(9)请描述您在心理健康方面的影响，例如焦虑、抑郁情绪增加、对未来的担忧等：,
(10)请描述您在法律和权益保护方面的需求，例如了解相关法律法规、寻求法律援助等：
]
}
```
四、家庭及教育背景
{
sections:[
{
section_title:基本信息
},
{
section_title:交流障碍表现
},
{
section_title:社会功能影响
},
{
section_title:家庭及教育背景
},
{
section_title:就医及治疗情况
}
],
family_and_education_backgrou
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