定点医疗机构医保管理制度范文(5).docxVIP

PAGE

1-

定点医疗机构医保管理制度范文(5)

一、总则

(1)本制度依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等相关法律法规，结合我国医疗保险工作实际，制定本制度。旨在规范定点医疗机构的医保服务行为，保障参保人员的合法权益，提高医保基金使用效率，促进医疗保险事业的健康发展。

(2)定点医疗机构是指经医疗保险行政部门批准，与医疗保险经办机构签订服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。本制度适用于所有取得定点医疗机构资格的公立医院、专科医院、社区卫生服务中心等。根据我国医疗保险工作统计数据，截至2022年底，全国共有定点医疗机构近10万家，服务参保人员超过14亿人。

(3)定点医疗机构医保管理制度要求医疗机构必须具备合法执业资质，具备一定的医疗技术水平和服务能力，具备完善的医疗管理制度和设施。例如，某省在2021年对辖区内定点医疗机构进行了全面检查，发现超过90%的医疗机构能够按照医保管理制度要求，规范开展医保服务，确保了参保人员的医疗需求得到满足。同时，通过建立医保服务评价体系，提高了医疗服务的质量和效率。

二、定点医疗机构资质认定与管理

(1)定点医疗机构资质认定是医保管理制度的重要组成部分，严格按照《医疗机构管理条例》及《医疗保险定点医疗机构资质认定办法》进行。认定程序包括医疗机构自评、医保行政部门审核、现场检查和公示等环节。医疗机构需提交相关材料，包括医疗机构执业许可证、医疗机构简介、医疗人员资质证明、医疗设备配置情况、医疗服务质量承诺等。例如，某市医保行政部门在2022年第一季度共审核了150家医疗机构申请定点资格，其中符合条件的医疗机构有120家。

(2)定点医疗机构的管理工作由医保行政部门负责，主要包括以下几个方面：一是对定点医疗机构的服务行为进行监管，确保医疗机构遵守医保政策，合理使用医保基金；二是定期对定点医疗机构进行考核，考核内容包括医疗服务质量、医疗费用控制、医保政策执行情况等；三是建立定点医疗机构退出机制，对服务质量低下、违规操作、损害参保人员利益的医疗机构，取消其定点资格。例如，某省在2021年共取消了10家因违规操作被查处的定点医疗机构资格。

(3)定点医疗机构还需建立健全内部管理制度，包括但不限于医疗质量管理、财务管理制度、医保服务流程、医疗纠纷处理机制等。医疗机构应定期组织内部培训，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力。同时，医保行政部门会定期或不定期对定点医疗机构进行监督检查，发现问题及时整改。如某县医保局在2020年对辖区内定点医疗机构进行了专项检查，发现并督促60余家医疗机构整改了服务流程不规范、药品价格虚高等问题，有效提升了医保服务水平。

三、医保服务与费用结算管理

(1)医保服务与费用结算管理是定点医疗机构与医保经办机构之间的重要环节。医疗机构需严格按照医保政策规定，为参保人员提供医疗服务，并按照规定进行费用结算。费用结算包括参保人员的个人支付部分和医保基金支付部分。医疗机构应设立专门的医保结算窗口，确保参保人员能够便捷地完成结算手续。

(2)医保费用结算管理要求医疗机构对医疗费用进行详细记录，包括诊断、治疗、药品等费用。医疗机构应使用医保信息系统，确保费用结算的准确性和及时性。同时，医保经办机构对医疗机构提交的费用结算单据进行审核，确保费用合规。例如，某市医保经办机构在2022年对超过1000份医疗费用结算单据进行了审核，发现并纠正了10余起费用结算错误。

(3)医保服务与费用结算管理还涉及到对违规行为的处罚。医疗机构如出现虚报冒领、串换药品、过度诊疗等违规行为，将面临罚款、暂停医保结算资格甚至取消定点资格的处罚。此外，医保经办机构会定期公布违规医疗机构名单，加强社会监督。如某省在2021年对违规医疗机构进行了查处，共罚款200万元，有效震慑了违规行为。