煤矿特大安全生产事故典型案例.ppt

煤矿事故调查与案例分析;案例分析的基本特点;而案例分析作为一种教学培训方法，进行案例分析时，已不可能进行事故的全面调查，而只能在原调查资料的基础上进行综合分析，它的重点是搞清事故原因和总结经验教训，找出防范措施;另一方面，案例分析的主要目的在于它所具有的教育意义。通过案例分析，能最大限度地发挥反面教材的教育作用，能最深刻地揭露事故的自然原因和社会原因。;1.案例分析是对已经结案的事故进行综合分析，只能在原调查资料的基础上进行;

2.案例分析的结论不具有法律效力，不能作为重新追查事故的依据;

3.案例分析的重点是查清事故原因，透过事故现象找出发生规律及隐患转化规律，总结经验教训，提出防范措施;

4.通过案例分析，可以对一切与预防煤矿事故，加强煤矿安全管理工作有关的方面提出整改措施及建设性意见。

;案例分析的基本方法;2.发生机理分析法:

3.基本计算分析法:

4.责任分析法:查清与事故发生有关的所有人员应负的责任，重点是违章指挥和违章作业人员。

;事故调查的目的;煤矿事故调查的依据;事故分级;事故调查的权限;事故调查程序;事故调查组的职责;事故调查报告的内容;事故原因分析时通常明确的内容;事故原因分析的基本步骤;事故发生的直接原因，是指直接导致事故发生的原因（是事故鉴定书结论）。

事故发生的间接原因：是使直接原因得以产生和存在的原因。

;物的不安全状态（机械、物质、环境）;人的不安全行为;事故间接原因分析;事故性质和责任的认定;事故教训;事故教训;整改措施;整改措施;整改措施;榆阳煤矿“2·14”顶板事故;;;经验教训;顶板事故原因分析;崔庄煤矿有限责任公司“3.24”坠井事故案例分析

;事故单位：崔庄煤矿有限责任公司

企业性质：地方国有

发生时间：2008年3月24日9时30分

发生地点：主井上井口

事故类别：机电运输事故

事故性质：责任事故

伤亡情况：死亡1人

;;主井上井口检修风门

;二、事故经过

2008年3月24日早班7:50分,机电工区区长侯新建点完名后,安排检修班长邢自广:“井下给煤机没水了，可能是运搬工区认为水大，把阀门关了，你沿管路检查一??，再看看主井洒煤情况，然后顺便查查箕斗。同时，又对副区长姚存炎说：你领他们（邢自广、李存、林居宝）一块看看，井下定量斗压磁不好用，看看是什么原因。接着又安排了其他人处理井下潜水泵，拆地面电度表等工作。安排完后就去开早班的生产调度会了。;8：30分左右，机电工区当班检修班长邢自广来到主井绞车房，对司机张传伟说：“检查箕斗，听点开车”。大约半小时后，邢自广又来到主井绞车房，这时,司机张传伟刚要开门出去，看见机电工区工人林居宝扛着镐头过来，林问司机张传伟：“自广呢”？张传伟回答说：“在这呢”，在绞车房里的邢自广听见有人找他，就出门跟着林居宝走了。;;;;事故发生前提升系统状态示意图;事故发生后提升系统状态示意图;三、事故原因

(一）事故的直接原因

检修工与绞车司机约定不明确，检修班长邢自广在检修箕斗期间，中间回到绞车房临走时没有对司机说明继续检修箕斗；而绞车司机在未经核实上井口箕斗检修是否完毕的情况下，井下打电话要求开车时，就直接起动绞车。;(二)事故的间接原因

1、安全管理不到位,劳动组织不合理；检修箕斗无计划、无安全措施,无安全监督负责人,并且存在多处违章作业。

2、主绞行车时，应由专职信号工发出信号，其他任何人员不应直接向绞车司机要求开车，副区长姚存炎直接向主井绞车房打电话，要求起动绞车，违反了专职信号工发信号的起动程序。

;3、安全培训不到位，职工素质不高，安全意识淡薄，缺乏自主保安意识，存有松懈麻痹和侥幸的心理。

4、矿井安全制度措施不严不细，执行不力；安全生产责任制落实不到位。

;;;5、全矿立即停产整顿，重新贯彻学习《三大规程》和《质量标准化标准》，组织统一考试，成绩不合格者一律不准上岗。

6、举一反三，加强对斜巷轨道运输安全管理，针对斜巷轨道运输线路长、范围广、临时轨道铺设不规范等突出问题进行排查治理，对不治理的单位不准生产。;7、全矿立即组织一次全矿安全大检查，严查细检，不留死角。排查出的隐患及时反馈到有关单位，及时整改，对不整改或整改不彻底的单位，给予单位主要负责人重罚。

8、强化煤矿安全生产法律法规的宣传教育，增强干部职工的安全意识，深刻汲取这次事故的沉痛教训，避免类似事故再次发生，确保矿井安全生产。

?;;;;;;;;;;;;;;;;;;煤与瓦斯突出的原因：;2、事故情况及其分析

瓦斯爆炸的原因：;(二)事故的间接原因;3、主要教训

1）大平煤矿曾在标高+45~-70m即距地表垂深250