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医院医保费用审核管理制度

一、总则

(1)医院医保费用审核管理制度旨在规范医院医保费用的报销流程，确保医保基金的安全、合理使用，维护参保人的合法权益，提高医疗服务质量。本制度依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等相关法律法规制定，适用于医院内所有医保费用的报销审核工作。

(2)医院医保费用审核应遵循公平、公正、公开的原则，严格执行国家及地方医保政策，确保医保费用报销的合法性和合规性。医院应建立健全医保费用审核机制，明确审核职责，规范审核程序，确保医保费用审核工作的顺利进行。

(3)医院医保费用审核管理制度的实施，要求各部门、各科室及医护人员充分认识医保费用审核工作的重要性，提高对医保政策的学习和执行能力。医院应定期组织医保政策培训，提高全院医保管理水平，为参保人提供优质、高效的医疗服务。同时，医院应加强与医保部门的沟通与合作，共同推进医保工作的健康发展。

二、审核原则与标准

(1)医院医保费用审核应遵循合法性原则，即审核的医保费用必须符合国家及地方医保政策规定，包括但不限于报销范围、报销比例、药品目录、诊疗项目和服务设施标准等。例如，某患者因急性阑尾炎住院治疗，根据医保政策，阑尾切除手术及术后抗感染药物等费用均可纳入报销范围。审核过程中，需核实相关费用是否符合政策规定，如不符合，则不予报销。

(2)审核过程中，需坚持合规性原则，确保医保费用报销的真实性、合理性。如某患者在住院期间，实际发生的医疗费用为10万元，但医保报销系统显示该患者已报销8万元。审核人员应通过查阅病历、核对费用明细等方式，核实报销金额与实际费用的一致性，如存在不符，需及时调查原因，纠正错误。据不完全统计，近年来全国范围内医保违规行为导致的基金损失达数十亿元。

(3)审核还应遵循真实性原则，即审核的医保费用必须真实反映患者的医疗需求。例如，某患者住院期间，其家属向医院提交了过高的药品费用单据，审核人员应通过查阅病历、询问患者等方式，核实药品费用是否真实合理。若发现虚假报销行为，应立即上报医保部门，并按照相关规定进行处理。据相关数据显示，我国医保费用虚假报销现象较为普遍，每年约有10%的医保费用存在虚假报销问题，严重影响了医保基金的安全和参保人的权益。

三、审核流程与操作规范

(1)医保费用审核流程首先由医护人员在患者出院时填写医保费用结算单，并将相关病历资料一并提交至医保结算部门。医保结算部门对提交的资料进行初步审核，确保资料完整、符合政策要求。

(2)初步审核通过后，医保结算部门将费用结算单及病历资料转交至医保费用审核小组。审核小组对费用结算单进行详细审核，包括费用明细、药品、诊疗项目等，确保费用真实、合理。同时，审核小组也会对病历资料进行核查，确保诊断准确、治疗措施得当。

(3)审核完成后，医保费用审核小组将审核结果反馈给医保结算部门，由医保结算部门进行最终结算。若审核发现不符合医保政策的情况，医保结算部门将通知医护人员或患者，要求补充资料或进行调整。在医保结算过程中，如患者对审核结果有异议，可向医保部门提出申诉，医保部门将根据相关规定进行复核。

四、违规处理与监督

(1)医院医保费用审核过程中如发现违规行为，将严格按照国家及地方医保政策进行严肃处理。违规行为包括但不限于虚假报销、过度医疗、串换药品等。例如，某医院在2019年因违规报销药品费用被查处，涉及金额达数百万元，医院被责令退还违规报销金额，并处以相应罚款。

(2)对于医保违规行为的处理，医院将成立专门的调查组，对违规行为进行调查核实。调查结果将提交给医保部门，医保部门将根据调查结果对违规医院或个人进行处罚。同时，医院内部也将对相关责任人进行追责，包括但不限于警告、记过、降职等处分。据统计，近年来全国范围内因医保违规行为被处罚的医院和个人数量逐年上升。

(3)医院医保费用审核的监督机制包括内部监督和外部监督。内部监督由医院医保管理部门负责，定期对医保费用审核工作进行自查，确保审核工作的规范性和公正性。外部监督则由医保部门、审计部门等相关部门进行，通过不定期抽查、专项审计等方式，对医院医保费用审核工作进行监督。例如，某地区医保部门在2020年对一家医院进行了专项审计，发现该医院存在违规报销药品费用的情况，医保部门立即要求医院整改，并对其进行了处罚。这些监督措施的实施，有助于维护医保基金的安全和参保人的合法权益。

五、附则

(1)本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。医院各部门、各科室应认真贯彻执行本制度，确保医保费用审核工作的规范性和有效性。

(2)医院医保费用审核管理制度将根据国家及地方医保政策的调整和医院实际情况的变化进行适时修订。修订后的制度将及时公布，并要求相关人员重新学习和执行。

(3)本制度由医院医保管理部门负责解释