肾上腺检查结果解读.ppt

Cushing综合征（皮质醇及ACTH）脉冲式分泌（Pulsatilesecretion）昼夜节律（Circadianrhythm）反馈：HPA轴Cushing综合征系各种原因造成肾上腺分泌过量的糖皮质激素（主要是皮质醇）所致的一组临床症状群01含义1：糖皮质激素分泌量过多及节律失常含义2：HPA的负反馈机制失常含义3：病因众多02诊断流程定性－存在高皮质醇血症吗？ACTH依赖或非ACTH依赖？病因及定位并发症午夜唾液皮质醇24h尿游离皮质醇（UFC)血皮质醇基础值及节律1mg过夜地塞米松抑制试验（DST）高度怀疑者，至少两项很多因素可影响血F水平妊娠、肥胖、应激、抑郁症、酒精成瘾、药物、未控制的糖尿病、营养不良、长时间强度大的体育训练、使用外源糖皮质激素等脉冲式分泌检测方法的敏感性和特异性质控男，27岁体重增加半年，痤疮、皮肤紫纹3月查体：BP130/85mmHg，向心性肥胖，满月脸，水牛背，痤疮，皮肤紫纹，趾甲真菌感染UFC:130↓（153－789nmol/24h）8:0016:0024:00皮质醇（nmol/L）106↓70↓40↓ACTH（pg/ml）＜5↓＜5↓＜5↓皮炎病史，使用外源激素首先排除医源性CS高皮质醇血症最常见的原因是外源性的使用激素，且往往是非内分泌疾病口服（草药、补药等）局部用药（皮肤、关节腔、直肠、鼻腔）吸入注射提示:病史的询问（特别是用药史）很重要UFC测定游离形式（不受CBG影响）01三次UFC都正常：CS可能性很小02各实验室的正常上限作为阳性标准03正确留尿和记录：留取全部24h尿，每次留尿放冰箱，记录24h总尿量，混匀后取5～10ml送检04不要过多饮水05至少应留取2次尿标本06提示：准确留尿和记录尿量、保存和取尿很重要01假阳性任何增加皮质醇分泌的状态（药物、严重应激）液体摄入过多（≥5L/d）假Cushing状态：焦虑症、抑郁症、酒精中毒和妊娠02假阴性中、重度肾功能不全（肌酐清除率60ml/min）周期性CS一些轻症患者未记录尿量尿量过多产生测量误差22岁，男性，颅咽管瘤术后10年，多尿、第二性征发育不全肾上腺皮质功能不全用药前用强的松后，有交叉反应午夜唾液皮质醇测定(MSC)各实验室要建立自己的参考值与血游离皮质醇高度相关，与唾液分泌量无关方法简单，室温数周内可保持稳定敏感性92－100％、特异性93－100％正确留取：在口腔内放置一个棉塞让患者咀嚼1～2min后再采集唾液影响因素：抑郁症、上夜班者、严重疾病、甘草、吸烟、应激030405060102血皮质醇基础值及节律16、24时血皮质醇（其中24时最重要）01睡眠状态下24:00血F50nmol/L（敏感性100％，特异性20％）02清醒状态下血F207nmol/L（敏感性96％，特异性87％）03午夜行静脉抽血时必须在唤醒患者后1～3min内完成，并避免多次穿刺的刺激，或通过静脉内预置保留导管采血，尽量保持患者于安静状态04血皮质醇基础值和节律检查注意事项A受应激、夜班等影响：如住院次日抽血或长夜班B验单上必须注明项目：基础节律、小剂量之后、大剂量之后、日期、时间C同一批检测D血皮质醇节律测定及24小时尿液收集完成后行小剂量地塞米松抑制试验DXM1mgpo11PM次晨8AM血50nM（SEN95%，SPEC80％）假阳性药物：抗惊厥药、雌激素、严重应激假阴性增加地米的代谢和清除（肝衰竭、GFR15mL/min）或未服用地米服用影响地塞米松在肠道吸收的药物加速地米的代谢=剂量过小=假阴性检查前至少停雌激素6周减慢地米的代谢=假阳性妊娠对CS诊断的影响妊娠期血浆皮质醇升高,为非孕期的2～3倍目前未有明确诊断妊娠合并CS的血皮质醇水平的标准24hUFC：3倍上限提示并CS；8倍上限可基本确诊午夜唾液皮质醇：检测方法简便，不受CBG影响小剂量地塞米松抑制试验：对孕妇皮质醇的抑制程度随孕期增加呈逐渐下降趋势，可能导致假阳性0302010405推荐反对妊娠UFCDST肾功能不全1mgDSTUFC癫痫血清、唾液F、UFC抑制试验周期性CS唾液F、UFCDST肾上腺意外瘤1mgDST、唾液、血FUFC中华内分泌代谢杂志.2012;28:96－102CD和异位ACTH综合征之间的ACTH存在重叠血样及时送检、正确的保存10pg/ml ACTH非依赖10-2