临床鼻肠管命名、类型、留置原因、适应症、禁忌症、置管方法、鼻肠管尖端定位方法、留置时间及并发症等要点.doc

临床鼻肠管命名、类型、留置原因、适应症、禁忌症、置管方法、鼻肠管尖端定位方法、留置时间及并发症

普外科临床上对于鼻肠管的应用，不可谓不多，尤其是对于胃手术患者，在手术中留置鼻肠管，是一种便利留置方式，同时满足术后早期肠内营养开始。经鼻肠管营养补充途径是指放置一条合适的营养管至患者肠道内(营养管可放于十二指肠或空肠内)施行管饲营养的方法。

命名

鼻肠管：根据导管末端所在位置进行命名，如果末端在十二指肠，就叫做鼻十二指肠管，位于空肠，就叫鼻空肠管。

类型

营养治疗的细口径管

用于抽吸的宽口径管

临床常用细口径管，相关并发症较少。

留置的原因

有助于促进肠道运动,维护肠道的完整性，减少菌群移位，降低能量的消耗与高代谢水平，减少胃潴留；

可提高患者对肠内营养的耐受性,加速营养目标量的实现,降低肺部感染的发生率,降低误吸风险。

适应症及禁忌症

适应症：高误吸风险、胃肠动力紊乱、颅脑损伤和吞咽困难者。

禁忌症：上消化道出血、幽门水肿、麻痹性肠梗阻、应激状态、休克、肠穿孔和肠坏死等。

置管方法

不论哪种方法，均需要通过X线或者B超等确定最终位置。

（1）盲插法

相对方便，花费少，但是植入成功率较低；

较早研究改进：有研究表示通过引导丝、增加鼻肠管硬度、将鼻肠管制作成螺旋形等可用于增加置管成功率；

近期研究：

使用药物被动等待置管法（先将鼻肠管置人胃内，然后使用药物，加快胃蠕动，使鼻肠管通过蠕动的方式通过幽门，进入小肠---药物：胃复安）；

液囊空肠导管法（原理是向鼻肠管头端注入液体，使之成为一个液囊，液囊通过胃蠕动，最终移动至小肠，后抽出液体，而达到置管的目的）。

（2）内镜引导置入法

内镜的直视下，使用持物钳将导管夹住，慢慢将导管放入指定位置的方法。

国外报道成功率高达90%以上，国内相关报道更高，接近100%。

缺点：成本高，地点受限。

（3）成像技术下置入法

X线透视下：主要用于儿科患者，缺点是需要接受较长时间的X线。

B超引导下：将B超探头置入幽门处，在成像的基础上进行鼻肠管置入法。

（4）手术

胃肠手术患者通常在手术中直接留置，成功率高，方法简单。

缺点是：受限于手术患者。

鼻肠管尖端定位方法

（1）腹部X线摄影定位法：

定位的金标准，当肠管内容物较多时，会干扰鼻肠管在肠腔内的显影，此时可以注入泛影葡胺，注射后立即摄影，能明显提高判断的准确性。

（2）体外测量法：

最常用、最简单、直接的测量方法；有两种：

1，鼻尖-耳垂-肚脐法；

2，剑突测量法：指从发际线到剑突水平的距离。

（3）消化液判定法：

根据胃液和消化液的理化特性鉴别：

1，pH值：正常胃液的pH值为3.0～5.0,小肠液为5.8～7.5,故根据消化液的pH值可判定鼻肠管尖端位置：pH值＜5提示鼻肠管尖端在胃内，pH值＞7则提示尖端进入肠道。

2，颜色：胃液为浑浊的草绿色或褐色液体,常伴有胃内容物；小肠液为清亮、金黄色黏稠液体。

（4）腹部听诊法：

绕胃腔将听诊部位分为UDMRL共5个点：U为剑突下,对应胃贲门的位置；D为脐,位于胃窦与胃大弯之间；M为U和D的中点,对应胃腔中部；R为M水平线与右锁骨中线的交点,位于十二指肠球部和降部；L为M水平线与左锁骨中线的交点,对应胃体和胃大弯底部交界处。

该研究在置管过程中注入气体,当鼻肠管尖端进入某一点时,该点声音较其他部位大,通过区别不同点声音的大小来判断尖端位置,最终进行腹部X线摄影判断置管是否成功。

（5）DSA（数字减影血管造影法）：

最为直观的办法，成功率高；但是麻醉状态下进行，有麻醉风险，耗材多，费用高。

（6）电磁导航定位法：

利用导管尖端放置电磁发射器，实时监测移动轨迹判定；

（7）其他：

导丝回弹实验是在置管时,确认鼻肠管在胃内后,继续缓慢置入,预计其尖端已到达幽门时,回撤导丝至胃内,检查导丝的活动度,然后再缓慢置入导丝,从而判断鼻肠管尖端位置的方法。若回撤导丝后导丝活动自如,在缓慢置入导丝过程中无阻力且导丝不回弹、不弯曲,能顺利置入至长度与鼻肠管相同时,视为尖端已通过幽门；若回撤、置入导丝过程中遇到阻力、导丝回弹,则为阳性,表明鼻肠管在胃内盘绕、未通过幽门,需要调整位置后重新置入；

将亚甲蓝注射液稀释后经胃管注入患者胃腔,胃管接负压抽吸。如吸出蓝色液体则证明鼻肠管仍在胃内,未进入肠腔；若未抽吸出蓝色液体,则说明鼻肠管已进入肠腔。

留置时间

肠内营养4周内，优先推荐鼻肠管，超过4周更推荐空肠造瘘。

并发症

主要分为四类：机械性、胃肠性、代谢相关性、感染性。

机械性并发症：导管堵塞、破损及移位、颅内插入、气胸、食管穿孔、机械侵蚀、黏膜下层通道、主动脉