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医院医保自查自纠工作方案

一、工作背景与目标

随着我国医疗保险制度的不断完善，医院作为医疗服务的主要提供者，承担着重要的责任。近年来，医院医保工作在提高医疗服务质量、保障患者权益、控制医疗费用等方面取得了显著成效。然而，在医保政策执行过程中，个别医院仍然存在违反医保规定、不规范收费、虚开发票等问题，这些问题不仅损害了医保基金的安全和稳定，也影响了医疗保险制度的公平性和可持续性。为了进一步规范医院医保工作，提高医疗服务质量，确保医保基金的安全合理使用，根据国家卫生健康委员会和医疗保障局的相关要求，结合我院实际情况，特制定本自查自纠工作方案。

本工作方案的制定旨在通过自查自纠，全面查找医院医保工作中的薄弱环节和潜在风险，及时发现并纠正违规行为，确保医保政策的正确执行。具体目标如下：

(1)通过自查自纠，全面梳理医院医保政策执行情况，确保医保政策的准确理解和有效落实。

(2)对医保工作中的违规行为进行严肃查处，对相关责任人和部门进行问责，以起到警示作用。

(3)建立健全医院医保管理制度，完善内部控制机制，提高医保服务的规范性和透明度。

(4)加强医保人员的专业培训，提高医保队伍的业务素质和服务水平。

(5)推动医院医保信息化建设，利用信息技术手段提高医保管理的效率和准确性。

(6)加强与医保部门的沟通协作，及时反馈医保政策执行中的问题和建议，共同推动医保制度的完善和发展。

为实现上述目标，我院将成立医保自查自纠工作领导小组，负责组织、协调、指导和监督自查自纠工作的开展。同时，还将设立专门的检查小组，负责具体实施自查自纠工作，确保自查自纠工作取得实效。

二、自查自纠范围与内容

(1)自查自纠范围涵盖医院所有医保业务，包括门诊、住院、特殊病种、药品和耗材等医保费用结算。

(2)内容包括但不限于医保政策执行情况、医保基金使用情况、医保服务流程规范、医保信息系统管理、医保人员行为规范等方面。

(3)重点检查医保费用结算的真实性、合规性，是否存在违规收费、虚开发票、重复报销等问题，以及医保基金的安全和合理使用情况。

三、自查自纠方法与步骤

(1)成立自查自纠工作领导小组，负责制定自查自纠方案，明确工作目标和责任分工。领导小组下设若干工作小组，负责具体实施自查自纠工作。

(2)开展广泛动员和培训，确保所有参与自查自纠的人员充分了解相关政策、规定和操作流程。同时，通过查阅文件、访谈、实地查看等方式，全面收集医保业务相关资料。

(3)采用抽样检查和全面检查相结合的方式，对医保业务进行全面审查。抽样检查重点关注高风险领域和问题易发环节，全面检查则涵盖所有医保业务内容。具体步骤包括：

-对医保政策执行情况进行审查，确保各项政策得到准确理解和执行。

-对医保费用结算进行审查，核实费用结算的真实性、合规性，确保医保基金的安全合理使用。

-对医保服务流程进行审查，确保流程规范、透明，患者权益得到有效保障。

-对医保信息系统进行审查，确保系统安全稳定运行，数据准确可靠。

-对医保人员行为进行审查，严查违规行为，确保医保工作的廉洁高效。

四、问题整改与落实

(1)对于自查自纠过程中发现的问题，将建立问题清单，明确整改责任部门、责任人及整改时限。整改措施应具体、可行，确保问题得到有效解决。

(2)对违规行为进行严肃处理，包括但不限于警告、罚款、暂停医保服务、解除合同等。对涉及违法犯罪的，将依法移交相关部门处理。

(3)加强整改效果跟踪，对已整改问题进行复查，确保整改措施落实到位。对于整改不到位的，将重新制定整改方案，直至问题得到彻底解决。

-对医保政策执行不力的，将组织相关人员进行重新培训，提高政策理解和执行能力。

-对医保费用结算不规范的问题，将完善费用结算流程，加强审核力度，确保费用结算的真实性和合规性。

-对医保服务流程中的漏洞，将优化服务流程，提高服务质量，确保患者权益得到充分保障。

-对医保信息系统存在的问题，将进行技术升级和维护，确保系统安全稳定运行。

-对医保人员违规行为，将加强廉洁教育，提高职业道德，确保医保工作的廉洁高效。

五、工作总结与持续改进

(1)自查自纠工作结束后，将组织召开总结会议，对自查自纠工作进行全面总结。根据自查自纠结果，形成工作报告，包括自查自纠的主要发现、整改措施及成效等。

(2)工作报告将提交至上级主管部门，并对外公布，接受社会监督。通过数据分析，如整改前后的违规发生率下降20%，医保基金使用效率提升15%，患者满意度提高10%等，展示自查自纠工作的成效。

(3)结合案例，如某科室通过自查自纠发现并纠正了多项违规收费行为，避免了医保基金的流失，同时也提高了科室的服务质量。此外，医院将建立长效机制，定期开展自查自纠工作，确保医保工作的持续改进。例如，过去一年内，医院共开展了4次自查自纠活动，累计发