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医院医保审核结算管理制度

一、制度概述

(1)医院医保审核结算管理制度是为了规范医疗保险基金的使用，确保医疗服务的合理性和合规性，保障参保人员的合法权益，提高医疗服务质量而制定。该制度明确了医保审核结算的原则、流程、责任主体以及监督管理等内容，对于维护医疗保险制度的稳定运行具有重要意义。

(2)制度要求医院医保部门建立健全医保审核结算工作制度，明确审核结算的各个环节，包括病案审核、费用审核、结算支付等。病案审核主要针对患者的病历资料进行真实性、完整性、合理性审查；费用审核则是对医疗费用进行合规性、合理性、准确性审查；结算支付则是根据审核结果进行费用结算和支付。

(3)医院医保审核结算管理制度强调责任追究制度，对违反医保政策、造成医保基金损失的，将依法依规追究相关责任人的责任。同时，制度还要求医院加强对医保审核结算工作的培训和监督检查，确保医保政策得到有效执行，提高医保审核结算工作的质量和效率。

二、审核结算流程

(1)医保审核结算流程首先从患者就诊开始，患者就医时需携带医保卡及有效身份证件，医院医保部门对患者的身份信息进行核对，确保信息准确无误。随后，医生根据患者病情开具医嘱，并填写病历资料。在患者出院前，医院医保部门对病历资料进行初步审核，包括病案首页、入院记录、出院记录、检查检验报告等，确保病历资料的完整性和准确性。

以某三甲医院为例，该医院每年接待医保患者约30万人次，其中出院患者约10万人次。医院医保部门在患者出院前对病历资料进行初步审核，平均每天审核病例约300份，确保每份病例的审核质量。

(2)审核通过后，医院医保部门将病历资料提交至医保经办机构进行复审。医保经办机构收到资料后，对病例进行详细审核，包括疾病诊断、治疗方案、用药合理性、费用合规性等方面。复审过程中，医保经办机构通过信息系统与医院医保部门进行沟通，对存在疑问的部分进行核实。

以某市医保经办机构为例，该机构每年对约1000家医院提交的医保病例进行复审，平均每天复审病例约50份。在复审过程中，医保经办机构发现并纠正了约10%的费用不合理问题，有效保障了医保基金的安全。

(3)审核无误后，医保经办机构将审核结果反馈给医院医保部门，并按照规定进行结算支付。结算支付过程中，医保经办机构根据医保政策、收费标准以及患者个人负担比例，计算出患者应负担的费用。以某省为例，该省医保政策规定，住院患者个人负担比例为10%，门诊患者个人负担比例为5%。

以某省某医院为例，该医院每月医保结算金额约为1000万元，其中医保基金支付金额为800万元，患者个人负担金额为200万元。医院医保部门在收到医保经办机构的结算通知后，及时将结算结果通知患者，并协助患者办理报销手续。

三、监督管理与责任追究

(1)医保审核结算的监督管理体系要求医院建立内部监督机制，由医保管理部门、财务部门、审计部门等共同参与，对医保审核结算工作进行定期检查和不定期抽查。监督检查内容包括医保政策执行情况、费用报销合规性、医保基金使用情况等。例如，某医院每年进行两次医保审核结算的全面检查，通过自查和互查的方式，确保医保政策的正确执行。

(2)责任追究方面，对于在医保审核结算过程中出现违规行为的工作人员，医院将根据情节轻重采取相应的纪律处分和法律责任。违规行为包括但不限于虚报冒领、串通作弊、伪造病历、故意隐瞒等。以某市为例，近年来该市已对10余起医保违规案件进行了查处，涉及医务人员50余人，罚款总额超过100万元。

(3)此外，医保部门对医院的医保审核结算工作进行外部监督，通过定期公布医院医保基金使用情况、接受社会公众监督等方式，增强医保审核结算工作的透明度。对于患者投诉和举报的问题，医保部门将及时进行调查处理，确保医保政策的公正性和严肃性。例如，某地医保部门接到患者投诉后，在一个月内完成调查，并对涉及违规的医院和医务人员进行了处理。