医疗保障基金自查及整改报告.docxVIP

PAGE

1-

医疗保障基金自查及整改报告

一、自查背景与目的

随着我国医疗保障体系的不断完善，医疗保障基金的使用和管理日益受到社会各界的广泛关注。近年来，我国医疗保障基金规模持续扩大，2023年数据显示，全国医疗保障基金支出已超过2万亿元人民币，覆盖人口超过14亿。为保障基金的安全高效使用，确保基金运行在阳光下，根据国家医疗保障局的统一部署，我们于2023年开展了为期三个月的医疗保障基金自查工作。

自查工作旨在全面梳理医疗保障基金的管理流程，查找基金使用和管理中存在的问题，进一步规范基金使用行为，防范和打击欺诈骗保行为。本次自查覆盖了全市各级各类医疗保障经办机构、定点医药机构以及参保人员，涉及基金支出、基金结余、基金监管等多个方面。自查过程中，我们严格按照《医疗保障基金使用管理办法》和《医疗保障基金监管办法》等法规政策，对医疗保障基金的使用情况进行了全面排查。

此次自查行动共收集各类数据资料上百万份，涉及基金支出明细、医疗服务记录、药品购销记录等，通过对这些数据的深度分析，我们发现了一些不容忽视的问题。例如，部分定点医药机构存在重复收费、虚假就医、违规开具药品处方等现象，导致医疗保障基金流失严重。以某市为例，自查期间共发现违规使用医疗保障基金案件50余起，涉及金额超过1000万元人民币。这些案例反映出医疗保障基金管理的漏洞和风险，亟需采取有效措施加以整改。

为提高医疗保障基金的使用效益，确保基金的安全运行，本次自查明确了以下目的：一是全面排查医疗保障基金使用中的风险隐患，及时发现和纠正违规行为；二是加强对医疗保障基金使用的监督管理，建立健全基金使用监管的长效机制；三是提升医疗保障基金管理水平，保障参保人员的合法权益，促进医疗保障事业的健康发展。通过自查，我们将进一步强化基金监管，确保医疗保障基金在阳光下运行，为人民群众提供更加优质、高效的医疗保障服务。

二、自查发现的主要问题及原因分析

(1)自查发现，部分定点医疗机构存在过度诊疗、不合理检查和重复收费等问题。以某地区为例，自查期间共发现过度诊疗案例300余起，涉及金额200万元。其中，某医院因过度检查和重复收费被查处，导致医保基金损失达50万元。究其原因，主要是医疗机构内部管理不规范，医务人员诊疗行为缺乏有效监督。

(2)在药品采购和使用方面，部分医疗机构存在违规采购、滥用抗菌药物等问题。据统计，自查期间共发现违规采购药品案例100余起，涉及金额300万元。以某医院为例，该院因违规采购和滥用抗菌药物被查处，导致医保基金损失达100万元。分析原因，主要是医疗机构药品采购流程不透明，缺乏有效的药品使用监管机制。

(3)参保人员违规使用医疗保障基金的问题也较为突出。自查期间，共发现参保人员违规使用医疗保障基金案例500余起，涉及金额500万元。其中包括冒名就医、重复报销、虚构病情等行为。以某参保人员为例，其通过冒名就医、重复报销等手段骗取医保基金20万元。分析原因，主要是医保基金监管力度不足，参保人员诚信意识淡薄，部分医疗机构和医务人员参与其中，形成利益链条。

三、整改措施及落实情况

(1)针对定点医疗机构存在的问题，我们制定了严格的整改措施。首先，加强了医疗机构内部管理，要求医疗机构建立健全各项规章制度，规范医疗行为。同时，加大了对医疗行为的监督力度，对发现过度诊疗、不合理检查和重复收费等违规行为，一经查实，立即予以纠正，并依法进行处罚。此外，推行了电子病历系统，实现了医疗服务的全程监控，从源头上遏制违规行为的发生。

(2)在药品采购和使用方面，我们采取了多项措施加强监管。一是强化药品采购监管，严格执行公开招标、集中采购等制度，确保药品采购过程的透明度。二是加强对抗菌药物使用的监管，严格实施抗菌药物分级管理制度，规范医务人员用药行为。三是加强对药品使用情况的监督检查，对违规采购和使用抗菌药物的医疗机构，依法进行处理，包括罚款、暂停服务资质等措施。通过这些措施，有效遏制了违规采购和使用药品现象。

(3)针对参保人员违规使用医疗保障基金的问题，我们采取了以下整改措施。首先，加强了对参保人员的宣传教育，提高其诚信意识，增强遵纪守法意识。其次，加大了对违规行为的查处力度，对冒名就医、重复报销、虚构病情等行为，一经查实，严肃处理，并将违规人员信息纳入医保信用管理系统。同时，加强与公安、医保等部门的信息共享和联合惩戒，形成打击欺诈骗保的合力。通过这些措施，有效维护了医疗保障基金的安全和公平。在整改落实过程中，各级医疗保障部门积极行动，取得了显著成效，确保了医疗保障基金的安全高效使用。