口腔种植病历书写规范课件.pptVIP

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。

记录与患者医疗过程相关的一切资料:

症状与体征

化验与辅助检查

诊断与治疗

患者或家属意愿

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。

医疗实践记录

医疗质量保证

循证医学依据

科学研究资料

医疗保险依据

医患法律依据

医方保护武器

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。

•法规:

«执业医师法»-义务(遵守,规范)

医疗行为依据

«医疗事故处理条例»-复制,封存,鉴定

医疗鉴定依据

«民事诉讼证据若干规定»-举证责任倒置

诉讼举证依据

医疗保险等相关规定-医疗过程依据

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。

•医患关系:

法律关系—诉讼赔偿

地位平等—要求尊重

参与选择—知情同意

权利义务—沟通交流

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。

医疗记录→医疗质量

资料数据→科学研究

法律文件→举证依据

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。

技术管理基本要求

•开展口腔种植治疗活动的医疗机构应当建立完善

的种植门诊病历，其书写与管理应当执行原卫生

部《病历书写基本规范》，种植门诊病历还应当

包括X线检查记录、手术记录、治疗记录、使用

材料（含种植体）登记记录、复诊记录等。

•对具备口腔种植治疗适应证并同意接受种植治疗

的患者，经治医师应当履行告知义务，并签署种

植治疗知情同意书。

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。

医疗环境/医疗政策/法律规定

患者改变

医患关系的改变

举证

(不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。

•真实:

严肃认真,严谨科学

•及时:

随班记录,随时记录

•详细:

不厌其烦,详细记录

•签字:

随时交代,随时签字

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。

保证真实多查

详细记录多想

随时记录多记

随时交代多谈

随时签字多签

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。

•书写规范:

正规简化字

国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称)

标点符号

医学术语

医学规范

字迹清楚

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。

•避免涂改:

添写

改写

涂抹,刮擦,覆盖

每页≤3处

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。

•一般项目

•主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史

•专科检查

•辅助检查

•诊断

•治疗计划

•术前谈话：知情同意书

•手术记录（Ⅰ期、Ⅱ期）

•修复治疗记录

•随访复诊记录

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。

•重视