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记录与患者医疗过程相关的一切资料:
症状与体征
化验与辅助检查
诊断与治疗
患者或家属意愿
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医疗实践记录
医疗质量保证
循证医学依据
科学研究资料
医疗保险依据
医患法律依据
医方保护武器
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•法规:
«执业医师法»-义务(遵守,规范)
医疗行为依据
«医疗事故处理条例»-复制,封存,鉴定
医疗鉴定依据
«民事诉讼证据若干规定»-举证责任倒置
诉讼举证依据
医疗保险等相关规定-医疗过程依据
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•医患关系:
法律关系—诉讼赔偿
地位平等—要求尊重
参与选择—知情同意
权利义务—沟通交流
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医疗记录→医疗质量
资料数据→科学研究
法律文件→举证依据
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技术管理基本要求
•开展口腔种植治疗活动的医疗机构应当建立完善
的种植门诊病历，其书写与管理应当执行原卫生
部《病历书写基本规范》，种植门诊病历还应当
包括X线检查记录、手术记录、治疗记录、使用
材料（含种植体）登记记录、复诊记录等。
•对具备口腔种植治疗适应证并同意接受种植治疗
的患者，经治医师应当履行告知义务，并签署种
植治疗知情同意书。
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医疗环境/医疗政策/法律规定
患者改变
医患关系的改变
举证
(不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)
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•真实:
严肃认真,严谨科学
•及时:
随班记录,随时记录
•详细:
不厌其烦,详细记录
•签字:
随时交代,随时签字
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保证真实多查
详细记录多想
随时记录多记
随时交代多谈
随时签字多签
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•书写规范:
正规简化字
国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称)
标点符号
医学术语
医学规范
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•一般项目
•主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史
•专科检查
•辅助检查
•诊断
•治疗计划
•术前谈话：知情同意书
•手术记录（Ⅰ期、Ⅱ期）
•修复治疗记录
•随访复诊记录
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