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医院风险排查制度范本

一、制度总则

(1)本制度旨在建立健全医院风险管理体系，提高医院风险管理水平，保障患者安全和医疗质量，促进医院持续健康发展。通过实施风险排查制度，及时发现和识别医院运营中的潜在风险，采取有效措施预防和控制风险发生，确保医疗活动的安全性和有效性。

(2)医院风险排查制度适用于医院全体员工，包括但不限于医疗、护理、行政、后勤等各个部门。各部门应按照本制度要求，明确风险排查责任，加强风险意识，积极参与风险排查工作。医院设立风险排查领导小组，负责组织、协调、监督和指导全院风险排查工作。

(3)风险排查制度遵循全面性、及时性、科学性和可操作性的原则。全面性要求对医院所有业务流程、管理环节进行排查；及时性要求对排查出的风险及时采取措施；科学性要求采用科学的方法和手段进行风险识别和评估；可操作性要求制度内容具体明确，便于各部门执行。通过制度实施，形成医院风险防控的长效机制。

二、风险排查组织与职责

(1)医院风险排查工作由风险排查领导小组负责统筹规划和组织实施。该领导小组由医院院长担任组长，分管副院长、各相关部门负责人担任成员。领导小组负责制定风险排查计划、工作流程和评估标准，并对风险排查工作进行监督和指导。

(2)风险排查领导小组下设风险排查办公室，作为日常工作机构，负责具体实施风险排查工作。风险排查办公室由专人负责，负责收集和整理风险信息，组织风险排查活动，协调各部门开展风险排查工作，并对排查结果进行分析和报告。

(3)医院各部门应按照风险排查领导小组的要求，明确本部门的风险排查责任人和具体工作内容。各部门负责人为本部门风险排查的第一责任人，应确保本部门风险排查工作的有效开展。具体职责包括：组织开展本部门的风险排查活动，对排查出的风险进行评估，制定相应的风险控制措施，并负责执行和监督这些措施的落实。同时，各部门应定期向风险排查办公室报告风险排查情况，对排查过程中发现的问题提出改进建议。

三、风险排查内容及方法

(1)风险排查内容主要包括医疗质量风险、医疗安全风险、医院运营风险、患者权益风险等方面。医疗质量风险方面，重点关注手术并发症、用药错误、检查诊断失误等，例如，某医院在近一年内共发生10起手术并发症，其中5起为手术器械使用不当导致。医疗安全风险方面，涉及医院感染、跌倒、烫伤等，据统计，某医院每年因医院感染导致的住院患者增加约10%。医院运营风险则包括财务风险、设备故障、物资短缺等，如某医院因设备老化导致连续三次手术中断，延误患者治疗。

(2)风险排查方法采用定性和定量相结合的方式。定性方法包括文件审查、访谈、观察等，通过查阅医院相关规章制度、工作流程、病历资料等，对风险进行初步识别。定量方法则通过数据统计分析，如运用医院信息系统中的数据，对风险发生的频率、严重程度和影响范围进行量化评估。例如，通过对近三年医院病历数据的分析，发现用药错误的发生率逐年上升，其中抗生素使用错误占比最高，达到30%。

(3)针对风险排查，医院应建立风险清单，详细记录各类风险信息，包括风险名称、风险等级、风险发生概率、风险影响范围等。同时，制定风险应对措施，包括预防措施、应对措施和应急预案。以某医院为例，针对医院感染风险，制定了以下措施：加强医务人员手卫生培训，提高手卫生意识；对医院环境进行定期消毒，降低感染风险；设立感染防控小组，负责监督和指导医院感染防控工作。通过实施这些措施，该医院在近一年内医院感染发生率降低了20%。

四、风险排查结果处理及持续改进

(1)风险排查结果处理是风险排查制度的核心环节，医院应建立风险处理机制，确保风险排查结果得到有效落实。首先，对排查出的风险进行分类分级，根据风险等级和影响范围，制定相应的风险应对措施。对于高风险、高影响的风险，应立即采取应急措施，降低风险发生的可能性和影响程度。例如，某医院在风险排查中发现，由于设备老化导致手术中断的风险等级为一级，医院立即启动应急预案，更换设备，确保手术顺利进行。

(2)针对风险排查结果，医院应组织相关部门进行原因分析，查找风险产生的原因，并制定整改措施。整改措施应具有针对性、可操作性和实效性，确保风险得到有效控制。整改过程中，医院应定期跟踪整改效果，对未达到预期效果的整改措施进行重新评估和调整。例如，某医院针对医务人员手卫生意识不足的问题，开展了手卫生知识培训，并设立了手卫生监测点，监测结果显示，医务人员手卫生合格率从整改前的70%提升至95%。

(3)持续改进是医院风险排查制度的重要保障。医院应建立风险排查的持续改进机制，通过定期评估、反馈和优化，不断提高风险排查工作的质量和效率。具体措施包括：定期组织风险评估，对已排查出的风险进行重新评估，以适应医院发展变化；建立风险信息共享平台，实现风险信息的及时传递和共享；鼓励员工积极参与风险