胸痛的鉴别诊断与处理.ppt

STEMINSTEMIUAP+-胸痛ECG拟诊ACSYesNoASP、β-blocker其他病因ST段抬高YesNo再灌注ST段压低YesNo强化抗栓检查TnI或TnT强化抗栓影像学评价（超声、核素）血流动力学异常YesNo影像学评价其他检测方法胸痛处理程序与策略70岁以上的男性占75％,3/4患者有高血压危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失迅速诊断至关重要！！！主动脉夹层主动脉夹层查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等;ECG：左室肥厚胸片：纵隔增宽，10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。CT增强造影MRATEE主动脉夹层磁共振成像夹层动脉瘤分型迅速使血压得到控制！22%避免抗凝治疗！50%镇静38%治疗介入与外科治疗60%控制心率40%主动脉夹层肺栓塞急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。体征：危险因素：ECG：症状：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和/或心脏骤停。颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3肺栓塞血检验：D-dimer升高、血气分析1胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高，偏侧膈肌升高2螺旋CT：可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。3通气灌注扫描4肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。5肺栓塞肺栓塞肺动脉造影肺栓塞螺旋CT治疗预防复发：以抗凝为主大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者→溶栓，导管碎栓肺栓塞症状和体征1可出现典型的心绞痛症状2听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音辅助检查3ECG：左室肥厚伴ST-T继发性改变4UCG：确诊主动脉瓣病变5主动脉瓣狭窄或关闭不全症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥01体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。02ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立。03超声心动图可确诊。04肥厚型心肌病深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样01向背部、颈部、腹部、斜方肌放射02可有发热史03有或无心包摩擦音04canhappenatanyBP！05ECG：多导联ST抬高，T倒置，电交替和低电压。06胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液07心包炎/心包填塞张力性气胸胸片纵隔气肿剧烈胸痛需心血管科、外科、消化科医师共同介入纵隔炎，问题严重，死亡率高！食管穿孔/破裂ChestPain:“NonLifeThreats”01“心包痛”02心包摩擦音03发热04白细胞增多05肺炎06左侧胸腔积液07心包积液心肌梗死后综合征肺炎胸壁痛胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛肋软骨炎、带状疱疹等共同特点：局部压痛会引起前胸壁疼痛。直接按压受累的肋软骨关节重复引起疼痛疼痛随活动、深呼吸加重。利多卡因局部浸润缓解特发性肋软骨炎775例确诊AMI的患者中10％的患者心电图正常，8％轻微改变，41％轻度异常。胸痛的鉴别诊断胸痛是门急诊常见主诉20%~30%急诊室患者20%门诊患者病因广泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理多学科交叉概述概述中国心血管病研究2011年5月第9卷第5期一项来自北京2009年的“急诊胸痛注册研究”，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例胸痛患者占急诊就诊患者的4％，其中急性冠脉综合症患者占27.4％，主动脉夹层占0.1％,肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％12概述logo美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年30万90万约80-90万