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腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术2024(全文)

腋窝淋巴结清扫术(axillarylymphnodedissection,ALND)是评估

乳腺癌病人分期、制定治疗方以及预测预后的重要手段，国家卫生健康

委员会办公厅印发《肿瘤专业医疗质量控制指标(2023版)》提出关注

ALND充分率是提高乳腺癌外科诊疗同质化水平的关键问题。腔镜技术特

有的优势使术者突破手和眼的极限而获得更清晰的视野、可调节的视距、

多样的视角和更精细的操作，该技术在腋窝淋巴结清扫术中的安全性和有

效性已有多项研究报道［l-2］o乳腺外科腔镜技术起步相对较晚，腔镜乳

腺癌腋窝淋巴结清扫术的操作要点和难点尚需进一步探索与总结。以膜解

剖为基础的腔镜腋窝淋巴结清扫术，坚持“完整切除(n-block)和“不

接触(No-touch)切除的原则，将目标区域内的所有组织作为一个整体

进行切除并确保在整个手术过程中不直接触碰肿瘤。病人平卧位时腋窝的

解剖方向是由外向内的，利用CO2的气化作用，按照“自底往顶、由后

往前”的顺序，进行腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术。本文基于笔者临床实

践并结合文献报告，介绍腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的要点和难点。

1腋窝淋巴结清扫术发展

传统腋窝淋巴结清扫术(conventionalaxillarylymphnodedissection,

CALND)需要通过用力拉开胸大肌以提供足够的手术视野，增加血管和

神经等微结构损伤的风险，导致上肢功能障碍、淋巴水肿等并发症的发生

风险口，3］。近年来随着微创技术的发展，腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术

的安全性和有效性已被证实。以腔镜技术为代表的微创手术具有精准、微

创和保护功能的特点，为解决乳腺癌外科治疗难题提供了新思路。根据现

有研究结果，与CALND相比，腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术清扫淋巴结

数目、术后引流时间、引流液体积等指标差异无统计学意义，手臂相关并

发症的发生率如腋窝疼痛、麻木或感觉异常和手臂肿胀明显减少，差异有

统计学意义（PV0.001）［1-2,4］。

2适应证

基于笔者临床经验，结合相关文献报告，总结腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫

术适应证为［5-9］：（1）cTl-2期，前哨淋巴结转移1~2枚，可接受放

疗，也可行腋窝淋巴结清扫术。（2）cTl-2期，前哨淋巴结转移个数23

枚。（3）CT3-4期，术前穿刺或冰冻切片病理学检查确诊淋巴结转移。（4）

新辅助治疗前N1期病人，术中前哨淋巴结转移的病人。（5）新辅助治疗

前N2期病人。

若腋窝淋巴结侵犯腋静脉等重要解剖结构，先行新辅助化疗后评

估淋巴结缩小情况，相关手术经验丰富的乳腺中心可开展腔镜或机器人腋

窝淋巴结清扫术，经验不足者建议行CALNDo

3解剖学界限和清扫范围

平卧位时病人腋窝的解剖方向是由外向内的，腔镜手术遵循腋窝的解剖方

向，并利用CO2气体在各壁的方向和力度均匀稳定，形成良好清晰的解

剖学界限。前壁为胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜，后壁为背阔肌、

大圆肌、肩胛下肌和肩胛骨，内侧壁为前锯肌、肋骨和肋间肌，外侧壁为

喙肱肌、肱二头肌长头和短头、肱骨结节，顶部为锁骨中份、第一肋外缘

和肩胛骨上缘，底部为皮肤、浅筋膜和包括筛状筋膜的腋筋膜构成，腋窝

底（下壁）由薄的腋窝浅筋膜和厚的四边形腋窝深筋膜形成，外侧延续到肱

筋膜，内侧延续到前锯肌的锁骨胸筋膜，腹侧延续到胸筋膜，背侧延续到

背阔肌的背筋膜。

腋窝淋巴结解剖学上分为I、h、m水平，共3组，I、II水平

腋窝淋巴结清扫术是临床上腋窝淋巴结转移乳腺癌病人的标准治疗，若U

水平腋窝淋巴结存在显著转移病灶，需行m水平腋窝淋巴结清扫术，以准

确判断乳腺癌病人预后。

4技术要点

4.1简要清扫过程

4.1.1体位和手术入路病人置于仰卧位，上肢外展90°o腔镜入

路可选择单孔、单孔加一、三孔腔镜。单孔腔镜腋窝淋巴结清扫术可根据

乳房术式选择切口,保乳病人可选择外侧放射状切口,适应保乳整形切口o

乳腺全切病人选择腋中线乳头水平胸外侧切口，长度约5cm。单孔加一

可在单孔基础上，于乳头水平的乳晕环外侧加一穿刺器作为操作孔，即右

乳9点、左乳3点乳晕环处。由于获取标本时仍需要延长切口，三孔腔