骨骼和肌肉紊乱症状问卷调查.docx

骨骼和肌肉紊乱症状问卷调查

I.请填写下表：

姓名

年龄

岁

性别

□男□女

在当前公司中的任期

年零_个月

工作部门

部门_小组

岗位

婚姻状况

□已婚□未婚

目前岗位(请详

细说明)

岗位：

此岗位的任期：_年零_个月

日常工作时间

小时

工作期间休息(午餐休息除外):次(大约分钟)

目前岗位之前的岗位

岗位：

此岗位的任期：年零个月

1.选择下列您经常进行的娱乐休闲活动(每星期两三次，每次至少三十分钟):

□与计算机有关的活动□弹奏乐器(如，钢琴或小提琴)

□针织、刺绣和书法

□网球、羽毛球和壁球□足球、藤球、篮球和滑雪□不适用

2.您平均花多少时间做家务(如，做饭、洗衣服、打扫卫生以及照顾不到两岁的小孩)?

□很少□不到一小时□一个多小时但不到两小时

□两个多小时但不到三小时□三个多小时

3.医师曾经是否为您诊断过下列疾病?(请在适用项前面打勾。)

(疾病：□风湿性关节炎□糖尿病□狼疮肾炎□痛风□酒精中毒)

□否□是(如果是，那么您目前的身体状况如何?□完全康复

□正在治疗或观察)

4.您是否曾在体育活动或事故(如，交通事故、摔跤或跌倒)中伤及手、手指、手腕、胳膊、肘、肩膀、颈、腰、脚或腿?

□否□是(如果是，那么受伤部位在何处?□手/手指/手腕□胳膊/肘

□肩膀□颈□腰□脚/腿)

5.您觉得完成目前工作所需的体力活动的难易程度如何?

□不困难□还行□有点困难□非常困难

II.去年，在工作中您的手/手指/手腕、胳膊/肘、肩膀、腰或脚/腿是否曾感到疼痛或不适(如，疼痛、颤抖、僵硬、灼热、麻木或刺痛)?

□否(谢谢您回答问题。您已经完成了问卷调查的所有内容。)

□是(请在下表中适用的疼痛部位后面以及竖列中适用项前面打勾。)

疼痛部位

颈()

肩膀()

胳膊/肘()

手/手腕/手指()

腰()

脚/腿()

1.请指出疼痛部位。

□右边口左边□全部

□右边□左边口全部

□右边□左边口全部

□右边□左边□全部

2.疼痛持续多久?

3.疼痛的程度如

何?

(请参见说明)

□不到一天

□一天-不到一个星期

□一星期-不到一个月

□一个月-不到半年

□半年以上

□不到一天

□一天-不到一个星期

□一星期-不到一个月

□一个月-不到半年

口半年以上

□不到一天

□一天-不到一个星期

□一星期-不到一个月

□一个月-不到半年

□半年以上

□不到一天

□一天-不到一个星期

□一星期-不到一个月

□一个月-不到半年

□半年以上

□不到一天

□一天-不到一个星期

□一星期-不到一个月

□一个月-不到半年

□半年以上

□不到一天

□一天-不到一个星期

□一星期-不到一个月

□一个月-不到半年

□半年以上

□轻微疼痛

□中等疼痛

□剧烈疼痛

□极度剧烈疼痛

□轻微疼痛

□中等疼痛

□剧烈疼痛

□极度剧烈疼痛

□轻微疼痛

□中等疼痛

□剧烈疼痛

□极度剧烈疼痛

□轻微疼痛

□中等疼痛

□剧烈疼痛

□极度剧烈疼痛

□轻微疼痛口中等疼痛

□剧烈疼痛

□极度剧烈疼痛

□轻微疼痛

□中等疼痛

□剧烈疼痛

□极度剧烈疼痛

说明

轻微疼痛：在工作时稍微感到不舒服，但并非不便。

中等疼痛：在工作时感到疼痛，但在家休息后疼痛减轻。

剧烈疼痛：在工作时疼痛比较严重，在家仍感觉疼痛。

极度剧烈疼痛：十分严重以致在工作和日常生活中难以忍受。

4.去年您多久经历一次疼痛?

□半年一次

□两三个月一次

□每月一次

□每周一次

□每天一次

□半年一次

□两三个月一次

□每月一次

□每周一次

□每天一次

□半年一次

□两三个月一次

□每月一次

□每周一次

□每天一次

□半年一次

□两三个月一次

□每月一次

□每周一次

□每天一次

□半年一次

□两三个月一次

□每月一次

□每周一次

□每天一次

□半年一次

□两三个月一次

□每月一次

□每周一次

□每天一次

5.上周您是否经历过疼痛?

□否□是

□否□是

□否□是

□否口是

口否□是

□否□是

6.去年您曾采取

哪项行动来减轻疼痛?

□临床治疗

□药物治疗

□靠工伤医疗赔偿保险休假

□更换工作□不适用

其他()

□临床治疗

□药物治疗

口靠工伤医疗赔偿保

险休假□更换工作□不适用

其他

()

□临床治疗口药物治疗

□靠工伤医疗赔偿保险休假

□更换工作□不适用

其他

()

口临床治疗

□药物治疗

口靠工伤医疗赔偿保

险休假□更换工作□不适用

其他

(