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慢性静脉机能不全问卷
病人自行回答问卷
很多都市人都申诉有小腿疼痛或沉重的情况。我们现在尝试找出这些小腿问题有多常见，及这些情况如何影响患者的日常生活。
以下的问题是关于几种你可能有的征状、感觉或不适；而这些情况都会在日常生活上构成或多或少的难处。按着每种征状、感觉或不适，我们请你用以下的方式回答相应的问题：
根据你的经验，在1-5的等级中，圈出你认为最合适的。
1若你没有所述的征状、感觉或不适
2,3,4或5若你有所述的征状或不适(5=最严重)
1在过去四星期里，你是否感到足踝或小腿疼痛?如果有的话，程度如何？(圈出与正确答案相应的数字)
没有痛有微痛有一些痛有较大痛有剧痛
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2在过去四星期里，你在工作或其他日常活动中，会不会因为小腿不适而受到
困扰或限制?如果有的话，程度如何？(圈出与正确答案相应的数字)
没有有很少有一些有较大有极大
困扰或限制困扰或限制困扰或限制困扰或限制困扰或限制
12345
3在过去四星期里，你会不会因小腿不适而影响睡眠?如果有的话，有多频密？(圈出与正确答案相应的数字)
从没有偶尔有时相当多时间每晚
12345
在过去四星期里，你在进行活动时，会不会因为小腿不适而受到困扰或限制?如果有的话，程度如何？
(就下表左边所列出的情况，圈出其困扰或限制的程度)
没有有很少有一些有较大完全
困扰或限制困扰或限制困扰或限制困扰或限制做不到
4长时间站立12345
5上楼梯/上斜路12345
6蹲下来或跪下来12345
7轻快地散步12345
8乘搭汽车，巴士，飞机12345
9做家务，例如：烧饭煮菜、1
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