慢性肾脏疾病（CKD）新收案病患基本资料与病史记录表.docx

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慢性肾脏疾病（CKD）新收案病患基本资料与病史记录表

有星号*者为必填项目，其余项目可依医疗院所能力勾选

I.病患基本资料： CKD病患编号：-(TSN透析院所代号-流水号)

*基本资料：登录日期：____年____月____日

*姓名：______________病历号码：______________*身份证字号：________________

*生日：____年____月____日*性别：男、女血型：A、B、AB、O、未验

婚姻：已婚、未婚、离婚、丧偶、分居、同居、未明宗教信仰：

教育程度：无、小学、国中、高中（职）、大专（学）以上

职业：军、公、教、农、林、渔、牧、商、工、矿、学生、自由业、家管、无、其他：

沟通语言：国语、闽南语、客家话、原住民语言、其他：

主要经济来源：独立自主、父母、配偶、子女、手足、政府、朋友

*目前居住地： 电话：

*县市：________________*区乡市镇：_____________村里：

路街：_____________________段巷弄楼号：________________________________

II.病史记录：

*本院开始CKD治疗日期：_____年_____月______日主治医师：

*原发病大类：_____________________________（请参照肾脏医学会透析软件疾病分类表）

*原发病细类：_____________________________

*其他：______________________________________________________

*发现至今历史：时间：________周；_________月；__________年

病患肾脏疾病病史：(可复选)

（A）过去病史：

*（1）如何发现自己有肾脏病？

因出现不同之症状就医检查发现 □是□否□不知道

因怀疑自己有肾脏病求医检查发现 □是□否□不知道

因服用若干药物怀疑会影响肾脏求医发现□是□否□不知道

因其他疾病检查时偶然发现是肾脏病 □是□否□不知道

因体检或健康检查偶然发现 □是□否□不知道

（2）发现肾脏疾病之症状前是否有下列症状？

a.没有症状 □是□否（请续答）

b.有症状如下，可多选

类似感冒症状，一直未愈 □是□否□不知道

蛋白尿或血尿 □是□否□不知道

眼睑浮肿或手脚水肿 □是□否□不知道

背部肋骨下缘疼痛 □是□否□不知道

时常觉得倦怠无力 □是□否□不知道

夜里无法入睡 □是□否□不知道

血压高，全身不适 □是□否□不知道

夜里频尿，无法入睡 □是□否□不知道

尿量减少 □是□否□不知道

胃口不好 □是□否□不知道

常有恶心、呕吐之情形 □是□否□不知道

爬楼梯时，容易有呼吸喘之情形□是□否□不知道

有头晕、眼花之情形或贫血 □是□否□不知道

夜里需采坐姿，才能入睡 □是□否□不知道

*（3）使用药物病史：

时常服用中草药或偏方 □是□否□不知道

时常因疼痛服用止痛剂 □是□否□不知道

时常找其他方式打针，如（消炎、止痛）□是□否□不知道

使用不明药物 □是□否□不知道

其他： □是□否□不知道

（4）就诊方式：

自行就诊 □是□否